耘博殿下
臨床表現
不論何種病因或型別的原醛症，其臨床表現均是由過量分泌醛固酮所致。原醛症的發展可分為以下階段：①早期：僅有高血壓期，此期無低血鉀症狀，醛固酮分泌增多及腎素系統活性受抑制，導致血漿醛固酮/腎素比值上升，利用此指標在高血壓人群中進行篩查，可能發現早期原醛症病例;②高血壓、輕度鉀缺乏期：血鉀輕度下降或呈間歇性低血鉀或在某種誘因下如用利尿劑、或因腹瀉出現低血鉀;③高血壓、嚴重鉀缺乏期：出現肌麻痺。
1.高血壓 是原醛症最常見的首發症狀，臨床表現酷似原發性高血壓，有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等在門診內科就診。可早於低鉀血癥2～7年前出現，大多數表現為緩慢發展的良性高血壓過程，呈輕～中度高血壓150～170/90～109mmHg，隨著病程、病情的進展，大多數患者有舒張期高血壓和頭痛，有的患者舒張壓可高達120～150mmHg。少數表現為惡性進展。嚴重患者可高達210/130mmHg，對降壓藥物常無明顯療效。眼底病變常與高血壓程度不相平行，但同樣可引起心、腦、腎等靶器官損害，如左心室肥厚、心絞痛、左心功能不全、冠狀動脈瘤和主動脈夾層;一過性腦缺血發作或腦卒中、視網膜出血;腎功能不全等。
原醛症患者雖以水、鈉瀦留血容量增加引起血壓增高，但因“脫逸”現象的產生，使原醛症多數患者高血壓呈良性經過且不出現水腫。APA患者夜間血壓呈“勺形”下降，似乎仍存在晝夜節律。GRA型患者常有母系高血壓病史。
2.低血鉀 在高血壓病例中伴有自發性低血鉀，且不明原因尿鉀異常增高者，應首先考慮原醛症的診斷。血鉀在疾病早期可正常或持續在正常低限，臨床無低鉀症狀，隨著病情進展，病程延長，血鉀持續下降，80%～90%患者有自發性低血鉀，在APA型患者中較為突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明顯甚至缺如。部分患者血鉀正常，但很少4.0mmol/L，進高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物後，誘發低血鉀發生。由於低血鉀常在3mmol/L以下，可以導致以下臨床症狀發生：
1神經肌肉功能障礙：低血鉀可使神經肌肉興奮性降低，表現為肌無力和週期性癱瘓，常突然發生，初發有麻木感、蟻走感，繼而多在清晨起床時忽感雙下肢不能自主移動，反射降低或消失，雙側對稱，重則可累及雙上肢甚至發生呼吸肌麻痺，引起呼吸及吞嚥困難。當胃腸平滑肌也呈弛緩狀態，患者有食慾不振、腹脹、噯氣，亦為低血鉀常見症狀。持續時間不定，短者數小時，長者數天至數週不等，發作較輕者，可自行緩解，重者必須及時搶救，給予口服或靜脈補鉀治療，方可緩解。血鉀越低，麻痺發生機會越多。而當細胞外液低鉀明顯，細胞內液低鉀不明顯時，則更易出現麻痺。部分患者可有肢端麻木，手足搐搦及肌肉痙攣，亦可與陣發麻痺交替出現。在低血鉀嚴重時，由於神經肌肉應激性降低，上述症狀不出現或比較輕微，而經過補鉀後，神經肌肉應激功能恢復，手足搐搦和痙攣變得明顯。體檢可見Trousseaus徵及Chvostek徵陽性這是由於低鉀引起的代謝性鹼中毒。鹼血癥使血中游離鈣減少，加之醛固酮有促進鈣、鎂排洩，造成遊離鈣降低及低鎂血癥。應同時補鈣、鎂。Davies的報道，認為僅嚴重的低血鉀即可引起搐搦發生。
2腎臟表現：由於長期大量失鉀、細胞內低鉀、高鈉和酸中毒，使近曲小管細胞空泡變性、遠曲小管和集合管上皮細胞顆粒樣變，形成失鉀性腎病。腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多，還與原醛症患者尿鈉排洩的晝夜規律顛倒有關，正常因體位關係，大多數鈉在白天排洩、而原醛症患者多在夜間排洩。醛固酮過多使尿鈣及尿酸排洩增多，易發生腎結石及泌尿系感染、腎盂腎炎、腎間質瘢痕形成。由於長期繼發性高血壓可導致腎動脈硬化、蛋白尿、腎功能不全。
3心血管系統表現：
①心肌肥厚：原醛症患者較原發性高血壓患者更易引起左心室肥厚，而且發生早於其他靶器官損害。左室肥厚與患者年齡、平均血壓及血漿醛固酮濃度相關;有人發現原醛症患者血漿中內源性洋地黃物質EDLS升高，而病因去除後，心肌肥厚亦逐漸得到改善，因此認為EDLS可能亦與心肌肥厚有關。心肌肥厚使左心室舒張期充盈受限、心肌灌注減退，因此運動後原醛症患者較一般高血壓患者更易誘發心肌缺血。
②心律失常：低血鉀引起心律失常、室性期前收縮或陣發性室上性心動過速，嚴重者可發生心室顫動。心電圖主要為低血鉀改變，如Q-T間期延長、T波增寬、低平或倒置，U波明顯，T-U波融合成雙峰。
③心肌纖維化和心力衰竭：經研究證明，醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理過程中起重要作用，因為醛固酮拮抗藥和鈣通道阻滯藥對心肌有保護效應。醛固酮能引起心肌纖維化、心臟擴大和心力衰竭。
4糖耐量異常：低血鉀可抑制胰島β細胞釋放胰島素，20%～50%患者胰島素分泌不足，多數表現為葡萄糖耐量低減，少數可出現糖尿病。有研究表明，醛固酮過多可能直接影響胰島素活性，即使血鉀正常，增多的醛固酮亦可使胰島素的敏感性降低。
5兒童原醛症：可因長期缺鉀而出現生長髮育障礙，患兒瘦小、肌力差。一般高血壓較為嚴重、病情往往呈惡性發展，除視網膜血管病變外，還可有視盤水腫。
診斷
高血壓患者，尤其是兒童、青少年患者，大都為繼發性高血壓，其中包括原醛症;高血壓患者如用一般降壓藥物效果不佳時，伴有多飲、多尿，特別是伴有自發性低血鉀及週期性癱瘓，且麻痺發作後仍有低血鉀或心電圖有低鉀表現者;高血壓患者用排鉀利尿劑易誘發低血鉀者;應疑有原醛症的可能，須作進一步的檢查予以確診或排除。由於許多藥物和激素可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統的調節，故在檢查前須停服所有藥物，包括螺內酯和雌激素6周以上，賽庚啶、吲哚美辛、利尿劑2周以上，血管擴張劑、鈣通道拮抗藥、擬交感神經藥和腎上腺素能阻滯藥1周以上。個別病人如血壓過高，在檢查期間可選用哌唑嗪、胍乙啶等藥物治療，以確保患者的安全。原醛症的診斷，應首先確定原醛症是否存在，然後應確定原醛症的病因型別。
1.確診條件 如能證實患者具備下述三個條件，則原醛症可以確診。
1低血鉀及不適當的尿鉀排洩增多：實驗室檢查，大多數患者血鉀在2～3mmol/L，或略低於3.5mmol/L，但病程短且病情較輕者，血鉀可在正常範圍內。如將血鉀篩選標準定在低於4.0mmol/L，則可使診斷敏感性增至100%，而特異性下降至64%;血鈉多處於正常範圍或略高於正常;血氯化物正常或偏低。血鈣、磷多正常，有手足搐搦症者遊離Ca2 常偏低，但總鈣正常;血鎂常輕度下降。
①平衡餐試驗：由於發病早期或病情較輕及鈉鹽攝入量的不同，血鉀水平可明顯波動：高鈉攝入時血鉀偏低，嚴格限鈉時血鉀上升。為排除不同飲食習慣對鉀鈉代謝的影響，應採用本試驗。即普通飲食條件下，將每天鈉、鉀攝入量分別控制在160mmol和60mmol，共8天。於第5、6、7天抽血測血Na 、K 、CO2CP，並分別留24h尿測尿Na 、K 、pH;第8天8AM上午8時抽血測血醛固酮及留24h尿測尿醛固酮。原醛症患者血鈉為正常高水平或略高於正常，尿鈉160mmol/24h，表現為“脫逸”現象。同時血鉀代謝呈現負平衡，血鉀30mmol/24h或血鉀25mmol/24h，提示患者存在不適當尿鉀排洩增多，尿路失鉀。此外血中CO2CP可高於正常，呈鹼血癥，而尿pH呈中性或弱鹼性，表現為反常性鹼性尿。平衡餐試驗期間的各項檢查結果，均可作為以後各項試驗的對照，用來與以後各項試驗的結果進行比較，有助於本病的診斷。
②高鈉試驗：據文獻報道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血鉀水平可高於3.5mmol/L，故平衡餐試驗如無明顯低血鉀且懷疑原醛症時，應選擇高鈉試驗激發低血鉀發生。將每天鈉攝入量增加至240mmol，鉀仍為60mmol，連續7天，每天測血壓，第5、6、7天各抽血測血中的Na+、K+、CO2CP，並留24h尿測尿中的Na+、K+、pH，第7天同時測血及24h尿中的醛固酮排出量。由於原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高鈉攝入的抑制，當鈉攝入量增加時，到達腎遠曲小管的鈉離子量增加，在醛固酮作用下鈉重吸收增加，鈉鉀交換促進尿鉀排泌增加，血鉀下降，血壓升高，原醛的症狀及生化變化變得顯著，血及24h尿醛固酮不受抑制。如尿鈉排出250mmol/24h，提示補充鈉鹽充足，此時血鉀仍為正常水平，且無腎功能衰竭證據則基本可排除原醛症。若血鉀
