素平Sama
原發性肝癌的臨床病象極不典型，其症狀一般多不明顯，特別是在病程早期。通常5cm以下小肝癌約70%左右無症狀，無症狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。症狀一旦出現，說明腫瘤已經較大，其病勢的進展則一般多很迅速，通常在數週內即呈現惡病質，往往在幾個月至1年內即衰竭死亡。臨床病象主要是兩個方面的病變：①肝硬化的表現，如腹水、側支迴圈的發生，嘔血及肢體的水腫等;②腫瘤本身所產生的症狀，如體重減輕、周身乏力、肝區疼痛及肝臟腫大等。肝癌發展到一定階段後，可能出現一些易與肝炎、肝硬化、胃腸道、胰腺和膽道系統疾病相混淆的臨床症狀。起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無症狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體徵，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現症狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現有明顯差異。
1.主要的臨床症狀有肝區疼痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、發熱、黃疸以及肝臟進行性腫大或上腹腫塊等。
1肝區疼痛：是最常見、最主要的臨床症狀。疼痛多為持續性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累後明顯。肝區疼痛是由於腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，或包膜下癌結節破裂，或肝癌結節破裂出血所致。肝區疼痛部位與病變部位有密切關係。病變位於肝右葉，可表現為右季肋區痛;位於肝左葉則表現為胃脘痛;位於膈頂後部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然發生劇痛，且伴有休克等表現，多為癌結節破裂大出血所致。
2納差、噁心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致，其中以納差為常見症狀，病情越嚴重，症狀越明顯。
3腹脹：因腫瘤巨大，腹水以及肝功能障礙引起。腹脹以上腹部明顯，特別在進食後和下午，腹脹加重。患者常自行減食以圖減輕症狀，也常被誤認為消化不良而未引起重視，延誤診治。
4乏力、消瘦：由於惡性腫瘤的代謝、消耗過大和進食少等原因引起。早期可能不明顯，隨著病情的發展日益加重，體重也日漸下降，晚期極度消瘦、貧血、衰竭，呈惡病質。少數病情發展較慢的肝癌患者經休息和支援治療後，也可能出現暫時體重回升的情況。
5腹瀉：主要因肝功能不同程度地損害導致消化吸收能力的減退引起，也可因肝癌細胞轉移形成門靜脈癌栓所致。雖然此症狀並不十分常見，有時也可作為肝癌的首發症狀，常被誤認為胃腸道感染而誤診。腹瀉可不伴腹痛，一般進食後即腹瀉，大便多為不消化的食物殘渣，常無膿血，消炎藥物不能控制。病情嚴重時，每天大便十餘次，可使病情迅速惡化。
6發熱：因腫瘤組織壞死、代謝產物增多以及腫瘤壓迫膽管合併膽管炎引起。無感染者稱為癌熱，多不伴寒戰。不明原因低熱是肝癌的一個常見症狀，體溫一般在37.5℃～38℃之間，但炎症性瀰漫性肝癌多有高熱，體溫可達39℃以上，易被誤診為肝膿腫，應用抗生素治療往往無效，而用吲哚美辛消炎痛可以退熱。
7嘔血、黑便：以嘔血為主者，主要因為肝癌合併肝硬化，門靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致。以黑便為主者則多由於門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起。由於肝功能損害，凝血功能下降導致的消化道出血少見。
8轉移症狀：肝癌可轉移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋巴結等。根據轉移的部位可引起相應的症狀，如肺轉移可出現胸痛、咯血等，骨轉移可出現區域性疼痛和病理性骨折等。
此外，臨床上可出現少數極易誤診的症狀。部分病人肝臟不大，且肝癌包膜下癌結節破裂的臨床表現酷似膽囊炎，亦有因右肝癌結節破裂口較小，少量血液緩慢流至右下腹而誤診為闌尾炎。
其他症狀尚有出血傾向，如牙齦、鼻出血，均與肝功能受損，凝血機制障礙、脾功能亢進有關。
2.體徵 進行性肝大、脾大、黃疸、腹水、水腫以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等常見體徵，多在晚期出現。
1進行性肝臟腫大：是肝癌最常見的體徵，肝臟突出在右肋下或劍突下時，上腹部可呈侷限性隆起或飽滿，肝臟質地硬，表面高低不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。右葉肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但無結節;右葉肝癌常可直接觸及腫塊，往往有結節感;左葉肝癌可表現為劍突下腫塊，如左外葉肝癌，則腫塊右側有較明顯的切跡。在肝區腫瘤部位可聞及吹風樣血管雜音，這也是肝癌的一個特徵性體徵。其產生機制是由於肝癌動脈血管豐富而迂曲，粗大動脈突然變細和或由於肝癌結節壓迫肝動脈、腹主動脈而產生血流動力學變化所致。
2黃疸：一般出現在晚期，多為阻塞性黃疸，少數為肝細胞性黃疸。阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管，或肝門轉移性淋巴結腫大壓迫膽總管造成阻塞所致;肝細胞性黃疸可由於癌組織肝內廣泛浸潤或合併肝硬化或慢性活動性肝炎引起。
3門脈高壓：由於肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門靜脈形成癌栓，兩者均可使門靜脈壓力增高，從而出現一系列門脈高壓的臨床表現，如腹水、脾大、側支迴圈開放，腹壁靜脈顯露等。腹水增長迅速，血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結節破裂所致，偶因腹膜轉移所致。此外，還有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房發育、下肢水腫等徵象。
肝癌發生轉移的部位可以出現相應體徵，如肺部呼吸音異常、胸腔積液等。
上述症狀和體徵不是每例原發性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某幾個徵象為其主要表現，因而於入院時往往被誤診為其他疾病。瞭解肝癌可以有不同型別的表現，當可減少診斷上的錯誤。
3.伴癌綜合徵 伴癌綜合徵是指原發性肝癌患者由於癌腫本身代謝異常或癌組織對機體產生的各種影響而引起的一組症候群。臨床表現多種多樣，比較常見的有紅細胞增多症、低血糖症、高血鈣症、高纖維蛋白原血癥、血小板增多症、高膽固醇血癥等。伴癌綜合徵僅見於少部分肝癌患者，這些症狀有時先於肝癌區域性症狀出現，甚至成為首發症狀，如能及早認識，可提供診斷線索，使肝癌獲得早期治療的機會。同時，對某些症狀的及時處理，有助於減輕患者痛苦，延長患者生命，因此，應引起臨床醫師的重視。
1紅細胞增多症：肝癌伴細胞增多症的發生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內紅細胞生成素EPO水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿記憶體在EPO，而癌旁肝細胞和非實質性細胞中則無;免疫電鏡發現肝癌細胞內質網腔內可見EPO反應產物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現紅細胞增多症是肝細胞趨於惡性轉化或已經發生肝癌的一項可靠指標。
2低血糖症：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質;或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此症嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對症處理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常見的伴癌綜合徵之一，國外報道其發生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發生機制為：
①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調節糖代謝能力下降，可以出現低血糖症。
②肝功能減退使胰島素滅活減緩。
③肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子IGFs，促進血糖的降低。
3高血鈣症：高血鈣症的發生是由於肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特徵為高血鈣、低血磷表現，此特點可與腫瘤骨轉移加以鑑別。肝癌伴高血鈣症需注意與原發性甲狀旁腺功能亢進鑑別。當出現高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉移或肝性腦病，應予高度重視。
4高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發生率高達38%，發病機制目前尚不清楚。根據現有的研究資料分析，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經手術切除後血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復發時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術切除或肝動脈栓塞後腫瘤復發的參考指標。
5血小板增多症：惡性腫瘤可以引起繼發性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關。經手術、肝動脈栓塞等有效治療後，血小板數目可降低。肝癌合併血小板增多症的特點有：
①外周血小板數目增多，多數波動在400×109/L～1000×109/L之間。
②少見血栓形成及出血。
③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。
6高纖維蛋白原血癥：肝癌合併高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關。經手術切除癌腫後纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術後療效判斷的標誌之一。研究發現，28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌綜合徵尚有降鈣素增高、類癌綜合徵、肥大性關節炎及性徵變化等表現，但較罕見。
7其他全身症狀：其他罕見的尚有高脂血症：高鈣血癥、類癌綜合徵、性早期和促性腺激素分泌綜合徵、面板卟啉症和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關。
4.分型 根據患者的年齡不同、病變之型別各異，是否並有肝硬化等其他病變亦不一定，故總的臨床表現亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個型別：
1肝硬化型：患者原有肝硬化症狀，但近期出現肝區疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現象;或者患者新近發生類似肝硬化的症狀如食慾減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯。
2肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大，且有顯著的肝區疼痛，發展迅速和伴有發熱及繼發性貧血現象，極似肝臟的單發性膿腫。
3肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現肝大及其他症狀，無疑為一種惡性腫瘤。
4癌轉移型：臨床上僅有癌腫遠處轉移之表現，而原發病灶不顯著，不能區別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑑別是原發性還是繼發性的肝癌。
上述幾種型別以肝腫瘤型最為多見，約半數患者是以上腹部腫塊為主訴，其次則為肝膿腫型，約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發生雖與肝硬化有密切關係，但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化症狀者卻不如想象中之多見。除上述幾種主要型別外，鍾學禮等1956曾描述肝癌尚有突出地表現為阻塞性黃疸、腹腔內出血、血糖過低、膽囊炎和膽石症、慢性肝炎及腹內囊腫等現象者，共計將肝癌分成10種類型。此外，林兆耆等1962尚觀察到肝癌患者有時周圍血中白細胞數和中性粒細胞的百分比顯著增加，骨髓檢查則顯示粒細胞顯著增生，類似白血病;亦有因原發性肝癌細胞轉移至腰椎引起損壞，表現為脊髓截癱者，其實即是癌腫轉移的一種表現而已。
從20世紀60年代採用AFP檢測和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像診斷技術問世以來，肝癌的診斷水平有了迅速提高，我國臨床診斷的準確率已達90%以上，可以發現很多無臨床症狀的小肝癌。但由於肝癌早期症狀不明顯，中、晚期症狀又多樣化，AFP雖對原發性肝細胞癌有特異性，但在臨床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP為陰性，因此，在肝癌的診斷過程中必須根據詳細的病史、體格檢查和各項檢驗資料以及某些特殊檢查結果如影像學檢查加以認真地分析，從而作出正確診斷。目前對原發性肝癌的診斷可以從以下幾個方面進行分析。
原發性肝癌的診斷標準為：
1.病理診斷 單憑發病史、症狀和體徵及各種化驗資料分析，最多僅能獲得本病的擬診，而確切的診斷則有賴於病理檢查和癌細胞的發現，臨床上大多透過①肝臟穿刺，②腹水或胸腔積液中找癌細胞，③鎖骨上或其他淋巴結或轉移性結節之活組織檢查，④腹腔鏡檢查，⑤剖腹探查等不同的方法來達到確定診斷的目的。
2.臨床診斷 2001年9月在廣州召開的第8屆全國肝癌學術會議上正式通過了“原發性肝癌的臨床診斷標準”，介紹如下：
診斷標準：①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，並能觸及腫大、堅硬及有大結節狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特徵的佔位性病變者。②AFP
3.常見臨床型別 1977年全國肝癌協會根據臨床表現將肝癌分為三個型：
1單純型：臨床和化驗無明顯肝硬化表現者。
2硬化型：臨床有明顯肝硬化表現和/或化驗檢查符合肝硬化。
3炎症型：病情進展迅速，伴有持續性癌性發熱或谷丙轉氨酶明顯升高者。
4.臨床分期
1Ⅰ期 無明顯肝癌體徵，癌結節小於5cm。
2Ⅱ期 症狀較輕，一般情況尚好，癌腫侷限一葉或半肝。
3Ⅲ期 有惡病質，黃疸、腹水、肝外轉移、多為結節型或瀰漫型，癌腫超過半肝，預後差。
