惜蕊小姐姐
原發性肝癌有時須與下列疾病相鑑別。
一繼發性肝癌secondary liver cancer肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發性肝癌為原發性肝癌的1.2倍，其中以繼發於胃癌的最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。繼發性肝癌大多為多發性結節，臨床以原發癌表現為主，少數可僅有繼發性肝癌的徵象如肝腫大、肝結節、肝區痛、黃疸等。除個別來源於胃、結腸、胰的繼發性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
二肝硬化、肝炎 原發性肝癌常發生在肝硬化基礎上，兩者鑑別常有困難。鑑別在於詳細病史、體格檢查聯絡實驗室檢查。肝硬化病情發展較慢有反覆，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過性”且往往伴有轉氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續上升，往往超過500ng/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現象。甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量75%提示非癌肝病。
三肝膿腫 臨床表現發熱、肝區疼痛和壓痛明顯，反覆多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區。超聲導引下診斷性肝穿刺，有助於確診。
四其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜後腫瘤等易與原發性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區別外，病史、臨床表現不同，特別超聲、CT MRI等影像學檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑑別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變如腺瘤樣增生、肝硬化再生結節、局灶性結節性增生等鑑別尚有一定困難，定期隨訪必要時作實時超聲引導下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時為不失早期根治機會必要時亦可考慮剖腹探查。
在鑑別診斷方面，需要與肝癌相鑑別的疾病很多，從臨床角度看可以分為AFP陽性和AFP陰性兩大類進行鑑別。
1.甲胎蛋白陽性肝癌的鑑別診斷 AFP500µg/L除原發性肝癌外，尚可見妊娠、新生兒、生殖腺胚胎性腫瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝內膽管結石、胃癌及胰腺癌肝轉移、前列腺癌等，因此在鑑別診斷中應該注意性別、年齡、地區、病史、體徵及相應檢查資料綜合分析。
1妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超過400µg/L，妊娠16周以後濃度逐漸降低，分娩後1個月即恢復正常。如分娩後AFP仍持續保持高水平，應結合酶學、影像學等進一步檢查確定。
2生殖腺胚胎瘤：因其為胚胎源性腫瘤，多含卵黃囊成分，故AFP增高，結合婦科或男科檢查體檢和影像學檢查，基本上可以肯定或排除來源於睪丸或卵巢的腫瘤。
3胃癌、胰腺癌伴肝轉移：有肝轉移的胃癌常見AFP升高，個別可大於400µg/L，如肝內未發現佔位性病變，應注意胃腸道檢查。如肝記憶體在大小相似多個佔位性病變則提示轉移性肝癌，可以透過檢測AFP異質體、癌胚抗原CEA及影像學檢查加以判別，內鏡結合病理學診斷，可以確定腫瘤的原發灶來源。另外，肝病背景資料也是輔助診斷的重要參考依據。
4良性肝病：慢性活動性肝炎、肝硬化伴活動性肝炎常見AFP升高，多在400µg/L以下。鑑別多不困難，即有明顯肝功能障礙而無肝內佔位病灶。對鑑別有困難者可結合超聲與CT等影像學檢查以進一步確診。如動態觀察AFP與ALT，曲線相隨者為肝病，分離者為肝癌。AFP異質體有助鑑別，異常凝血酶原在肝癌中80%6VGHu/L。有些病人需要長達數月甚或更長才能弄清，需要耐心隨訪。
5前列腺癌：多見於老年男性，常無肝病病史，體檢和影像學檢查可以發現前列腺腫大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺細胞學檢查可以確診。
2.AFP陰性肝癌的鑑別診斷 AFP陰性肝癌佔總數的30%～40%。近年隨著影像診斷的發展，該比例有增高的趨勢。需與AFP陰性肝癌鑑別的疾病甚多，現選擇主要的概述。
1繼發性肝癌：
①常可以發現原發病灶。常有原發癌史，常見原發癌為結直腸癌，胃癌及胰腺癌亦多見，再次為肺癌和乳腺癌。
②多數無肝硬化背景，體檢時癌結節多較硬而肝臟較軟。
③多數HBV標記物為陰性。多無肝病背景，如HBV、HCV均陰性，應多考慮繼發性肝癌。
④影像學各種顯像常示肝內有大小相仿、散在的多發佔位。超聲有時可見“牛眼徵”，且多無肝硬化表現。彩超示腫瘤動脈血供常不如原發性肝癌多。
⑤99mTc-PMT掃描為陰性。
2肝膿腫：多有發熱，肝區叩痛。如超聲顯像為液平，不難鑑別;尚未液化者頗難鑑別，HBV或HCV多陰性，超聲顯像示邊界不清，無聲暈;必要時可行穿刺。
①近期有感染病史。
②無慢性肝病史。
③有畏寒高熱、肝區疼痛或叩擊痛臨床表現。
④影像學檢查可見病灶內液平。
⑤肝動脈造影無腫瘤血管及染色。
3肝囊腫：一般無症狀及肝病背景。超聲檢查呈液性暗區，已能診斷，必要時可加作CT增強掃描，造影劑不進入病灶是其特點。
①病程長，病情進展緩慢。
②常無肝病背景。
③一般情況良好。
④超聲檢查可見囊性結構和液平。
4肝臟血管瘤：肝海綿狀血管瘤是最常見需與AFP陰性肝癌鑑別的疾病。肝海綿狀血管瘤一般無症狀，肝臟質軟，無肝病背景。直徑2cm的血管瘤應作CT增強掃描。如見造影劑從病灶周邊向中心填充並滯留者，可診斷為血管瘤。MRI對血管瘤靈敏度很高，有其特徵性表現。在T1加權影象中表現為低或等訊號，T2加權則為均勻的高亮訊號，即所謂的“亮燈徵”。
肝臟血管瘤表現特點：①病程長，進展緩慢。②常無慢性肝病史。③一般情況良好。④女性較多見。⑤99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區。⑥影像學檢查無包膜，注入造影劑後自周邊開始增強。⑦肝功能及酶譜學檢查正常。
5局灶結節性增生FNH：為增生的肝實質構成的良性病變，其中纖維瘢痕含血管和放射狀間隔。多無肝病背景，但彩超常可見動脈血流，螺旋CT增強後動脈相可見明顯填充，頗難與小肝癌鑑別，如無法確診，仍宜手術。
6肝腺瘤：女性多，常無肝病背景，有口服避孕藥史。各種定位診斷方法均難與肝癌區別，但如99mTc-PMT延遲掃描呈強陽性顯像，則有較特異的診斷價值。因肝腺瘤細胞較接近正常肝細胞，能攝取PMT，但無正常排出道，故延遲相時呈強陽性顯像，其程度大於分化好的肝癌。
7肝肉瘤：多無肝病背景。各種顯像多呈較均勻的實質佔位，但仍頗難與肝癌鑑別。
8肝脂肪瘤：少見，多無肝病背景。超聲顯像酷似囊腫，但後方無增強。
9肝硬化結節：大的肝硬化結節與小肝癌鑑別最困難。整個肝臟質地對判斷有一定幫助。MRI檢查能顯示肝癌的假包膜及纖維間隔，對鑑別有較大價值。腹腔鏡檢查能判斷位於肝臟表面的良惡性結節。近年來注意到在肝硬化的腺瘤樣增生結節中常已隱匿有小肝癌結節，故最好爭取做病理檢查以資鑑別。
10炎性假瘤：為類似腫瘤的炎性病變，多無肝病背景。超聲顯像有時呈分葉狀、無聲暈，彩超多無動脈血流。由於臨床難以確診，故仍主張手術。
11肝包蟲病：流行於牧區，發病與密切接觸犬類有關。一般無症狀及肝病背景。超聲檢查呈現多囊性液性暗區，仔細觀察可見有子囊孕於母囊中的現象。包囊蟲病抗原皮試陽性。
肝癌的診斷近年來得到了充分發展，影像學的發展不但使定位診斷十分清楚，亦使肝癌的鑑別診斷水準大為提高。目前除一些AFP陰性、直徑
