利尿劑的聯合降壓治療利尿劑的臨床價值

利尿劑的臨床價值

（1）利尿劑特別適宜有色人種（黃、黑色人種）使用。我國患者、尤其是老年人，使用利尿劑後的收縮壓下降幅度大，因此適用於老年性單純性收縮期高血壓患者，以及肥胖及高血壓合併心力衰竭的患者；

（2）價格低廉，適合國情，在我國的應用更具普及價值

利尿劑的聯合降壓治療

對於存在利尿劑適應證的高血壓患者，一般應用中小劑量（相當於12.5～25 mg氫氯噻嗪或1.25～1.5 mg吲達帕胺）作為初始治療。若中小劑量的噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標，此時不建議繼續增加劑量，而應在此基礎上加用其他降壓藥物聯合治療。

利尿劑適宜與多數抗高血壓藥物聯合應用，一方面可透過機制互補增強降壓效果，另一方面，也可抵消利尿劑的某些不良反應。

1、與RAAS抑制劑聯合

噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB的聯合，是目前公認可優先選擇的聯合降壓治療方案[2]。一方面透過減少水鈉瀦留、鬆弛外周血管、抑制RAAS等多重機制增強降壓效果；另一方面RAAS抑制劑還可減少噻嗪類利尿劑所致的RAAS啟用和低血鉀等不良反應，是較理想的聯合降壓治療方案。

2、與鈣離子拮抗劑聯合

鈣離子拮抗劑能夠促進腎臟鈉離子的排洩，與噻嗪類利尿劑降壓作用機制部分重疊，導致交感神經系統和RAAS啟用[3]，因此，噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑聯合更適於低腎素型高血壓，如多數老年高血壓患者。

3、與β受體阻滯劑聯合

β受體阻滯劑透過降低心輸出量、抑制交感神經活性和減少腎素分泌發揮降壓作用，能夠抑制噻嗪類利尿劑所致的交感神經系統和RAAS啟用。

4、與保鉀利尿劑聯合

低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關不良反應之一，嚴重時可導致惡性心律失常甚至心臟性猝死。

噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑合用能夠減少低鉀血癥的發生，防止鉀經腎臟丟失，部分增強降壓效果。伴腎功能不全的高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風險。

5、多藥聯合及單片複方製劑

約1/5的高血壓患者聯用2種降壓藥物時血壓仍不能達標，常需更多降壓藥物聯合。2009年歐洲高血壓學會高血壓指南更新意見推薦噻嗪類利尿劑、RAAS抑制劑和鈣拮抗劑3藥聯合[4]。

單片複方製劑多藥合一、協同降壓、不良反應減少，同時簡化了治療方案，提高患者用藥依從性。

使用注意事項

1、對磺胺類藥物過敏、電解質紊亂（低血鉀、低血鈉、高血鈣等）、高尿酸血癥或痛風、嚴重的腎功能不全、嚴重的肝功能不全、糖尿病、紅斑狼瘡、胰腺炎患者應謹慎使用噻嗪類藥物。

2、利尿藥一般不單獨用於高血壓的治療（吲達帕胺除外），多與其他降壓藥物（特別是ACEI或ARB）合用，發揮協同降壓作用，為難治性高血壓的基礎用藥之一。

3、利尿劑可導致耳毒性，應小劑量使用，避免同具有耳毒性的藥物（氨基糖苷類等）合用。

4、袢利尿劑和噻嗪類可導致低鉀血癥，合用洋地黃類、胺碘酮藥物時易出現不良反應，在使用排鉀利尿藥時應補鉀或合用保鉀藥物。

5、應小劑量服用，利尿藥劑量增加利尿效果增強，而降壓作用未見明顯增加。

6、長期使用時應定期複查血壓、電解質、血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮等。