關於類風溼關節炎治療方法

治療類風溼關節炎的主要目的在於減緩 關節疼痛感，恢復、改善關節功能，有一般治療，藥物治療這兩種主要治療方法，一般治療著重強調的是個人意念的治療，而藥物治療體現在外來藥物的強加，用藥性的揮發作用來緩解病情，儘管這兩者有著區別，但毋庸置疑的是這兩種治療方法對治療類風溼關節炎有很大幫助。　　

（一）一般治療　　強調患者教育及整體和規範治療的理念，對該病引發的因素有大體上了解，是一種人為的自我調節的治療方法，透過適當的休息、正確的關節活動和肌肉鍛鍊等對於緩解症狀、改善關節功能具有重要作用。　　

（二）藥物治療　　

1.非甾類抗炎藥NSAIDs：這類藥物主要透過抑制環氧合酶COX活性達到減少前列腺素合成，它具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節腫脹的作用，是臨床最常用的類風溼關節炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關節腫痛，改善全身症狀有很大作用，但其主要不良反應包括胃腸道症狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。　　根據現有的循證醫學證據和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應注意以下幾點：　　①注重非甾類抗炎藥的劑量、劑型和種類的個體化；　　②儘可能用最低有效量、短療程；　　③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應用數日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種製劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥；　　④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質子泵抑制劑；　　⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥；　　⑥心血管高危人群應謹慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥；　　⑦注意定期監測血常規和肝腎功能。　　

2.改善病情抗風溼藥DMARDs：該類藥物較非甾類抗炎藥發揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風溼藥SAARDs這些藥物可延緩或控制病情的進展。常用於治療類風溼關節炎的改善病情抗風溼藥包括如下幾種。　　（1）甲氨蝶呤Methotrexate，MTX：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每週給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風溼藥聯用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應有噁心、口腔炎、腹瀉、脫髮、皮疹及肝損害，少數出現骨髓抑制。偶見肺間質病變。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規和肝功能。　　（2）來氟米特Leflunomide,LEF：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用於病情重及有預後不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫髮和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規和肝功能。　　（3）柳氮磺吡啶Salicylazosulfapyriding，SASP：可單用於病程較短及輕症類風溼關節炎，或與其他改善病情抗風溼藥聯合治療病程較長和中度及重症患者。一般服用4～8周後起效。從小劑量逐漸加量有助於減少不良反應。可每次口服250~500 mg開始，每日3次，之後漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規和肝功能、腎功能。　　（4）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用於病程較短、病情較輕的患者。對於重症或有預後不良因素者應與其他改善病情抗風溼藥合用。該藥起效緩慢，服用後2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監測該藥可能導致的視網膜損害。　　臨床上對於類風溼關節炎患者應強調早期應用改善病情抗風溼藥。病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預後不良因素者應考慮2種或2種以上改善病情抗風溼藥的聯合應用。主要聯合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯合。應根據患者的病情及個體情況選擇不同的聯合用藥方法。　　

3.生物製劑：是目前積極有效控制炎症的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質疏鬆。治療類風溼關節炎的生物製劑主要包括腫瘤壞死因子TNF -α拮抗劑、白細胞介素IL-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激訊號抑制劑等。　　（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類製劑主要包括依那西普etanercept、英夫利西單抗infliximab和阿達木單抗adalimumab。與傳統的改善病情抗風溼藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類製劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合徵以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。　　（2）白介素-6拮抗劑tocilizumab：主要用於中重度類風溼關節炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。常見的不良反應是感染、胃腸道症狀、皮疹和頭痛等。　　（3）白介素-1拮抗劑：阿那白滯素anakinra是目前唯一被批准用於治療類風溼關節炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染機率等。　　（4）抗CD20單抗：利妥昔單抗rituximab主要用於腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風溼關節炎。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質激素可將輸液反應的發生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發熱、噁心、關節痛等，可能增加感染機率。　　（5）細胞毒T淋巴細胞相關抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普abatacept用於治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者。主要的不良反應是頭痛和噁心，可能增加感染和腫瘤的發生率。　　

4.糖皮質激素：糖皮質激素能迅速改善關節腫痛和全身症狀。在重症類風溼關節炎伴有心、肺或神經系統等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節病變，如需使用，通常為小劑量激素潑尼松≤7.5mg/d僅適用於少數類風溼關節炎患者。　　激素可用於以下幾種情況：　　①伴有血管炎等關節外表現的重症類風溼關節炎。　　②不能耐受非甾類抗炎藥的類風溼關節炎患者作為“橋樑”治療。　　③其他治療方法效果不佳的類風溼關節炎患者。　　④伴區域性激素治療指徵如關節腔內注射。激素治療類風溼關節炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用改善病情抗風溼藥。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節腔注射激素有利於減輕關節炎症狀，但過頻的關節腔穿刺可能增加感染風險，並可發生類固醇晶體性關節炎。　　

5. 植物藥製劑　　（1）雷公藤：對緩解關節腫痛有效，是否減緩關節破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯後服用。主要不良反應是性腺抑制，一般不用於生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫髮、頭痛、納差、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。　　（2）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

6.外科治療：類風溼關節炎患者在積極內科正規治療下，病情還未能得到緩解，為了早點康復，糾正關節畸形，改善生活質量則需要考慮手術治療。但外科手術並不能根治類風溼關節炎，故術後仍需透過藥物治療讓病情得以緩解。常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節置換術、關節融合術以及軟組織修復術。

7. 其他治療：對於少數經規範用藥療效欠佳，當出現血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高的情況則可考慮免疫淨化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應強調嚴格掌握適應證以及聯用改善病情抗風溼藥等治療原則。

無論是以上所說的一般治療或是藥物治療，都起著一定程度上緩解類風溼關節炎的作用。其中注意的，藥物治療還得根據個人對藥性的承受能力，譬如是否對某一種藥物有過敏等不良反應。因此，只有當我們患者的病情得到確診之後，根據這一病情的輕重，才能對症下藥，避免讓類風溼關節炎患者受到更大的傷害。