華清明凝
一發病原因
白喉棒狀桿菌corynebacterium diphtheria，簡稱白喉桿菌，革蘭染色陽性菌，長約2～3μm，寬0.5～1μm。在塗片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，菌體內有濃染顆粒，稱異染顆粒。用Neisser染色時，菌體呈黃褐色，異染顆粒為藍黑色;用Albert染色時，菌體呈綠色，異染顆粒為藍黑色;用Ponder染色時，菌體呈淡藍色，異染顆粒為深藍色。白喉桿菌在亞碲酸鉀培養基上生長良好，能使碲鹽還原，菌落變黑，按其在培養基上的菌落形態及生化反應，白喉桿菌可分輕型、中間型及重型。以往認為輕型多產生咽白喉，中間型和重型多為流行株，引起的病情重。目前則認為3型菌可產生相同的毒素，患者病情的輕重與分型無明確的關係。近年來國內外均有輕型菌增多的報道。採用噬菌體裂解法、菌體DNA限制性內切酶法以及毒力試驗等對分離到的白喉桿菌進行研究，有助於對本病進一步的瞭解。白喉桿菌侵襲力弱，僅在區域性黏膜或面板生長繁殖。白喉桿菌產生的外毒素是致病的主要因素，外毒素是一種不耐熱的多肽，有較強的毒性，人的致死量為130ng/kg體重，主要侵犯神經、心肌和腎上腺。白喉桿菌只有感染了攜帶產毒基因Tox的β噬菌體，才具有分泌外毒素的能力，並使人致病，若將無毒株與噬菌體處理後可變為有毒株，將有毒株置於含抗白喉桿菌噬菌體血清培養基中反覆轉種，可失去產毒能力變為無毒株。細菌的產毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細菌基因控制。臨床上用豚鼠或埃勒克Elek平板法進行毒力檢測。近年來有些臨床報道，從白喉患者的病變處分離出的白喉桿菌無毒力，無毒力菌株如何引起臨床症狀，尚不清楚，須進一步研究。白喉外毒素有兩個特點，一是具有高度的抗原性，可刺激人體產生高效價的抗毒素;二是很不穩定，經貯存、日光照射、化學藥品處理或加熱到75℃，均可減少或完全喪失其毒性。因此，若以0.3%～0.5%的甲醛溶液處理，經過1個月，可使其毒性喪失，而抗原性仍儲存，成為類毒素，可作為預防注射及製備抗毒血清之用。白喉桿菌對外界環境的抵抗力較強，耐冷凍、乾燥，在玩具、衣物上可存在數天，造成間接傳播，對溼熱和化學消毒劑敏感，0.1%昇汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌，加熱58℃ 10min即可死亡。
二發病機制
白喉桿菌侵襲力弱，侵入上呼吸道黏膜後，僅在表層上皮細胞內繁殖，一般不引起菌血症。當局部黏膜有損傷時，如患麻疹、猩紅熱、百日咳或上呼吸道感染時，白喉桿菌的侵襲力增強。在白喉桿菌的繁殖過程中產生的外毒素不但可引起區域性病變，還可引起全身性中毒性病變，是致病的主要因素。此毒素有A和B兩個亞單位組成，兩者透過二硫鍵連線，B亞單位無直接的毒性，但它有一個受體結合區和一個轉位區。B亞單位可以與細胞表面特異性受體膜受體pro-hHB-EGF結合，結合後透過轉位區的介導，可輸送A亞單位進入宿主胞質內圖1。
A亞單位有毒性，可使細胞內延伸因子-2elongation factor-2，EF-2滅活。EF-2是肽鏈合成轉位反應所必需的酶，因其失活後使核糖體“受位”上正在合成的肽鏈不能轉位至核糖體“給位”,使氨基醯-tRNA無法與核糖體結合，肽鏈延伸反應停止，靶細胞因不能合成蛋白質而死亡，因而白喉毒素對哺乳動物的細胞有直接致死作用。細菌造成區域性組織的黏膜上皮細胞壞死，血管擴張，大量纖維蛋白滲出及白細胞浸潤。外毒素對細胞的強烈毒性作用更加重了局部的炎症、壞死，大量滲出的纖維蛋白與壞死細胞及白細胞、細菌等凝結在一起覆蓋在破壞的黏膜表面形成本病的特殊病變，即假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時可呈黃色或汙穢色，伴有出血時可呈黑色。開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可見出血點。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。喉、氣管和支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊，易於脫落造成窒息。外毒素由區域性吸收，引起全身毒血癥症狀。毒素吸收量可因假膜部位及範圍不同而異。咽部毒素吸收量最大，扁桃體次之，喉和氣管較少。假膜愈廣泛，毒素吸收量也愈大，病情也愈重。毒素吸附於細胞表面時，尚可為抗毒素所中和，若已進人細胞內，則不能被抗毒素中和，故臨床上強調早期足量應用抗毒素。外毒素與各組織細胞結合後可引起全身性病理變化。其中以心肌、末梢神經較著。心臟早期常擴大，心肌常有混濁腫脹及脂肪變性，以後可有多發性灶性玻璃樣變，心肌壞死及單核細胞浸潤,傳導束也可被累及，最後可有結締組織增生，偶見心內血栓形成。神經病變多見於周圍神經，髓鞘常呈脂肪變性，神經軸亦斷裂。感覺神經和運動神經均可受累，但主要為運動神經，第九和第十腦神經最易受累。受損神經很少壞死，因此白喉性麻痺幾乎均可恢復。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。腎上腺可有充血：退行性變或出血。肝細胞可脂肪變性，肝小葉可有中央壞死。
