葉農醬
局灶結節增生並非腫瘤，手術需經謹慎評估；長期飲酒等高危人群查出肝臟結節仍需高度警惕
很多人一看到體檢B超單上寫著“肝臟佔位變”，往往如遭五雷轟頂：“會不會得了肝癌？”其實，結果未必這麼悲觀。
中山大學孫逸仙紀念醫院南院區管委會主任、肝膽外科主任陳亞進教授指出，肝臟的佔位性病變主要有、結節性增生、、和肝癌等，良性病變 佔了絕大多數。其中，肝臟結節性增生在臨床上最容易出現爭議：判斷不準可能造成漏診惡性腫瘤，也有可能發生過度治療。肝臟結節究竟應不應該切除？醫生的思 路可能會令病人大吃一驚。
案例：
查出良性結節
病人嚇得立遺囑
王先生去年體檢時查出肝臟有結節，專科醫生診斷後，告訴他病情屬於良性結節，不用處理。但他被肝癌嚇壞了，總覺得醫生的判斷有誤，不僅要求醫生將結節切 除，還立下了遺囑，覺得自己跟扯上了關係，肯定凶多吉少。在陳亞進接診的病人中，像這樣被“結節”嚇哭的人不在少數。
“肝臟的良性病變有血管瘤、結節性增生、肝囊腫和肝臟腺瘤等，這其中，結節性增生很常見。”陳亞進指出，局灶結節性增生中，很少惡變，年輕女性容易出現結節性增生，原因不明，也有認為受雌激素和孕激素影響所致。多發性結節大部分沒有遺傳背景。
“實際上，良性結節不必切除，例如女性常發生的結節性增生不影響肝功能，沒必要捱上一刀。”陳亞進指出，不必要的手術除了會對身體造成打擊引發感染外，還可能出現膽瘻、疤痕痛、腸粘連等併發症。
對於良性結節，要重視而不過分緊張。查出肝臟有結節，如果患者沒有、丙肝、戊肝以及長期飲酒、肝癌家族史等高危背景，那麼，大部分情況下屬於良性結節。
解析：
良惡難分 可邊治療邊鑑別
“鑑別肝臟佔位性病變是否屬於肝癌，需要結合病人的病史、臨床表現、血液檢查和影像檢查的結果綜合判斷。”陳亞進指出，例如病人是否屬於肝癌高危人群，家族中是否有人患有肝癌，血液檢查是否有肝癌標記物AFP。
通常來說，九成佔位性病變可以透過B超、CT、MRI來明確性質。還有近一成的病人難以透過影像檢查等明確病因，這時候就需要結合穿刺和手術活檢來確定腫物的性質，有時還需要用腹腔鏡，在治療的同時明確腫物的性質。
例如，佔位性病變小於3釐米，可以採用區域性消融技術將其“定點清除”，效果堪比手術切除。腹腔鏡手術具有切除腫物同時把創傷控制的最小的優勢，在技術成熟的醫院可作為首選。
佔位性病變大於3釐米，如果不能排除惡性的可能，可以採用手術切除，“寧枉勿縱”。如果病人的身體狀況難以耐受手術，則採取動態觀察，如果觀察期間病情 不變，則佔位性病變屬於良性的可能性很高。如果這期間病人的AFP升高，腫塊的體積變大，則屬於惡性腫瘤的機會很高，“一般來說，肝臟良性腫瘤的生長速度 比較慢，而惡性腫瘤長得快”。
陳亞進強調，對於佔位性病變“良惡難分”的病人，診療也相應地容易引發糾紛，有可能造成過度治療或者延誤病情。例如，有些病人上了手術檯，切除了腫物，結果發現是良性結節。有些佔位性病變起初的表現很像良性病變，等它暴露真正面目時，已錯失早期切除的最佳機會。
陳亞進表示，在處理這些模稜兩可的病例時，有責任感的醫生會謹慎權衡過度治療的風險和延誤治療的後果孰輕孰重，而病人和家屬應該善意理解和支援醫生的診療決定。
治療：
吃藥消除結節？沒用！
但是，這並不意味著體檢查出肝臟結節，就可以置之不理。陳亞進指出，再小的發病率落到每個人的頭上，都是百分百的不幸。需要強調的是，早期惡性肝癌與結節有可能混淆，正確的應對措施是儘快找到專科醫生進行甄別。
“很多病人求醫心切，卻不會看病。”陳亞進對此深有感觸。肝病病人去哪兒就診？在門診問問病人，可以聽到不同的答案：內科（感染科）、外科（肝膽外科）、介入科、中醫科。
陳亞進指出，一旦查出佔位性病變，首選到肝膽外科或普通外科就診。經常有病人問醫生，能不能靠吃藥消除結節。“肝臟佔位性病變尤其是侵入性的病變，靠藥 物無法緩解，如需治療，最終要透過外科或介入進行處理。”除非是佔位性病變屬於炎症引發的，例如肝膿腫，否則，藥物治療佔位性病變的效果不佳。
對於無症狀的良性佔位性病變，可進行定期觀察，如結節增大或出現症狀，可選擇腹腔鏡微創治療以及結合消融和介入治療。
感染性病變，例如肝硬化，首選感染科和消化內科進行治療。
提醒：
CT、MRI查不出癌 不代表無癌
當影像檢查和其他檢查結果相矛盾時，要準確鑑別肝臟結節是良性還是惡性，對醫生的診療經驗要求更高。有一個小夥子，患乙肝十年，今年初因胃在某醫院 就診。B超顯示肝臟內有多發性結節，抽血檢查發現，肝癌標記物AFP有點高。考慮到病人具有肝癌風險因素，初診醫生懷疑結節或是肝癌。
但CT檢查卻沒有發現可疑結節。“我們起初懷疑B超的結果可能是肝硬化結節。CT屬於計算機的斷層掃描，如果肝硬化的程度不嚴重，在CT檢查中的表現與正常肝組織相似。”陳亞進分析說，隨後，病人照了MRI，顯示肝臟記憶體在多個結節，最小的僅僅0.5釐米大小。
這時，病人的AFP已經從一開始的30飆升到100，指向癌症的線索越來越多，而影像檢查依舊不能明確病灶的位置。通常來說，藉助肝癌的特異性造影劑，MRI可以區分出普通肝硬化結節和肝癌，但這個病人比較特別，做了MRI增強和特異性顯像，依舊不能確診。
病人曾接受消融治療，但因B超找不準病灶，治療宣告失敗。如果做病理活檢取樣，由於可疑病灶靠近肝臟表面，萬一是表淺肝癌，活檢可能導致癌細胞擴散。做插管造影的話也未必能確診而且有一定的創傷性。
最後，陳亞進為他進行腹腔鏡手術。“腹腔鏡手術比較適合肝臟表淺腫物的治療。找了一個小時，終於找到可疑病灶。”陳亞進形容，整個過程就像“挖地雷”： 超聲探頭滑過肝臟表面時，就像走路時被小石子絆著，感到不順暢，經反覆對照影像檢查結果，最終將半埋在病人肝臟內的一個不到1釐米大小的結節挖出。
小貼士：
哪些結節需要高度警惕？
陳亞進指出，儘管肝臟結節總體上是良善之輩，但如果具有以下情況，一旦查出肝臟結節，仍需高度警惕。
1.有乙肝、丙肝、戊肝病史，或者是病毒攜帶者。
2.長期飲酒者。
3.家族成員中有人患肝癌。
這些病人需每半年進行肝臟B超檢查，查肝功能，抽血查AFP（定量檢查）。
