純陽華翰
一.治療
腎結核繼發於全身性結核病，因此在治療上必須重視全身治療並結合區域性病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。
一全身治療 全身治療包括適當的休息和醫療體育活動以及充分的營養和必要的藥物治療包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施。
二藥物治療 由於腎結核區域性病變的範圍和破壞的程度有很大差別，因此針對區域性病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈黴素等抗結核藥發現之前，臨床上一旦腎結核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以後，鏈黴素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊癒。50年代以後，高效、低毒而價廉的異菸肼出現，採取了聯合用藥，使腎結核的療效又有很大提高，幾乎可以治癒全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結核的療效更加提高。目前因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少。但在某些衛生環境較差、醫療條件不足的地區，仍然有腎結核的發生，甚至有一些晚期病人發現。對於確診為腎結核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術，抗結核藥必須按一定方案進行服用。
1.應用抗結核藥的適應證
1臨床前期腎結核。
2侷限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核。
3孤立腎腎結核。
4伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。
5雙側重度腎結核而不宜手術者。
6腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。
7配合手術治療，作為手術前用藥。
8腎結核手術後的常規用藥。
2.常用的抗結核藥物種類 由於各種抗結核藥物有其藥理特點，藥物應用的要求和注意點也各有不同。現簡要介紹常用的抗結核藥物如下：
1鏈黴素：對結核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時有效。肌肉注射後1小時血清濃度最大，3小時後下降50%，約60～90%經腎臟自尿內排出。制菌作用在pH7.7～7.8時最強，低於5.5～6.0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉鹼化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射;與其他抗結核藥物聯合應用時，每週注射2g，或每3日注射1g。經鏈黴素治療可使結核病灶纖維化。若病變位於泌尿系排洩系統，如輸尿管等處，則易造成區域性纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈黴素後可出現口周麻木，如不嚴重可繼續應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經前庭支的影響。少數病例可出現過敏性休克。
2異煙肼1NH，雷米封：對結核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達到滿意的殺菌濃度。口服後1～2小時血清濃度達最高峰。半衰期為6小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用，甚至數年。服用異煙肼後迅速吸收滲入組織，對纖維化及乾酪化病變亦易滲入透過，對結核病灶有促進血管再生，能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發性末梢神經炎，據認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關，因此服異煙肼時應加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發生。服藥時血清轉氨酶可升高，但不造成肝臟損害。
3對氨柳酸PAS， 對氨水楊酸：對結核桿菌有抑菌作用。服藥後1～2小時血漿濃度可達高峰，4～6小時後血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈黴素及異煙肼的抗結核桿菌作用，並能使抗藥性延遲發生。因此在臨床上採用兩種或三種抗結核藥物聯合應用有利於發揮其治療作用。主要副作用有噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。
4利福平RifamPin，RFP：為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈黴素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。服藥後2～4小時藥濃度出現高峰，12小時後血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來發現少數病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃疸等。
5乙胺丁醇Ethambutol，EMB：對各型結核桿菌均有抑菌作用。口服2～4小時後血漿濃度出現高峰，24小時後由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對乾酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經炎，出現視力模糊，不能辨別顏色尤其對綠色或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經炎是可逆性的，停藥後多能恢復。毒性反應的發生率與劑量有關。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此範圍內產生毒性反應者較少。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。
6卡那黴素：系廣譜抗生素，對結核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射後30～60分鐘血內濃度達最高峰，能維持6小時左右，24小時內從尿液排出約90%。對鏈黴素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那黴素仍有抑制作用。單獨使用易產生耐藥性。與鏈黴素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈黴素的菌株可以對卡那黴素敏感，而耐卡那黴素的菌株對鏈黴素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈黴素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現管型蛋白等。
7環絲氨酸Cycloserine，Seromycim：抗菌譜較廣，對結核桿菌有制菌作用。但只對人類結核病有效，對動物結核病和試管中的結核菌作用不大。對異煙肼、鏈黴素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環絲氨酸有效。其作用相當於對氨柳酸，較鏈黴素為差。口服劑量每日不超過500mg，一般與異煙肼、鏈黴素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經系統，如頭暈、抑鬱、驚厥、癲癇樣發作等。
8吡嗪醯胺Pyrazinamide，PZA：是一種新用的老藥。70年代後發現口服吸收後產生吡嗪酸，對人型結核菌有效，可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現很快，一般在用藥後1～3個月即可發生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g。
除上述藥物外，還有紫黴素viomycin，乙硫異煙胺ethionamide，1314的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1的每日用量為500mg， 分2次口服。卷鬚黴素capromycin。結核菌放線菌素等抗結核藥物，在必要時可考慮選用。
3.抗結核藥的使用方法 在臨床應用抗結核藥的早期，一般都採用單藥治療，現在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯合應用。單藥治療的最大缺點是容易產生耐藥，也容易出現毒性反應。若聯合應用兩種藥物，耐藥的出現時間可延長1倍，並用三種藥物可延長3～4倍。
1抗結核藥的選擇與聯合應用：抗結核藥種類繁多，最理想的應該是對結核桿菌敏感，在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度，並能為機體所忍受。以往將鏈黴素、異煙肼作為第一線藥物，對氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無效或對其中某種藥產生耐藥性時，才考慮使用。但是現在對各種抗結核藥的深入研究療效觀察，認為異煙肼、利福平、吡嗪醯胺及鏈黴素是抗結核的第一線藥物。異煙肼殺結核桿菌力強，對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用，並能透進幹酸性病灶及巨噬細胞內。利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌，並能進入腎空洞及巨噬細胞內。吡嗪醯胺在酸性環境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬細胞內。巨噬細胞內的pH低，這正是吡嗪酸胺發揮殺滅細菌作用的場所。鏈黴素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用，它能透進結核膿腔。
關於抗結核藥的具體應用，現在均採用兩種或三種抗結核藥物的聯合應用。在國外應用鏈黴素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結核藥的時代已逐步過去，代之以新的藥物、新的聯合。在國內這三種藥物仍常被採用，但亦有被利福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結核藥中的地位並未變動。現在一般採用異煙肼和利福平兩者聯合，或利福平與乙胺丁醇聯用。而鏈黴素、利福平、吡嗪醯胺或異煙肼、鏈黴素、利福平，或異煙肼、鏈黴素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯合應用亦常為臨床所選用。
2抗結核藥應用的療程：隨著新的有效抗結核藥的不斷出現，臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯合、足量、足期和規律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果。現在採用的治療方案有以下幾種：
長程療法：關於抗結核藥應用的時間，國內外大都採用長程療法，持續服用18～24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠，復發機會少。按照Lattimer腎結核分類的抗結核藥治療，在臨床前期腎結核用藥療程1年，在單個腎小盞有典型的結核病灶需用藥2年，而三個腎小盞或更廣泛的結核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側腎結核的治療期應為2年，在雙側腎結核用藥時間越長療效越好，故建議需持續4～5年，甚至6年以上。而現在Toman認為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強化階段1～3個月，應用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈黴素三種抗結核藥聯合服用，後期為繼續階段每4～12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結核藥聯合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個月以內亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點是服藥時間過長，致使患者不能堅持規則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現象，致使細菌出現耐藥，藥物療效降低，尿結核桿菌持續陽性或結核控制後又有復發。據國內報道規則抗結核治療的成功率為90.3%，而不規則治療的成功率為43.7%。
短程療法：短療程的基本目的是儘快殺滅結核病灶中的結核桿菌，使病變組織修復取得持久的臨床治癒。近些年來出現了新的抗結核殺菌藥物，因此抗結核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結核的研究始於1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎。現在短療程為4個月，初兩個月為吡嗪醯胺25mg/kg·d每日最大劑量為2g，異煙肼300mg/d， 利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈黴素肌肉注射，每日1g;後兩個月為異煙肼600mg每週3次，利福平900mg每週3次。Gow報告140例中除1例未按時服藥而復發外，均獲治癒，在服藥2個月時尿結核菌均轉為陰性，藥物毒性反應輕微。但應注意異煙肼、利福平及吡嗪醯胺均有肝毒作用，當有黃疸及轉氨酶升高時應停藥，直至恢復正常後可再給藥。Dutt和Sfead應用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個月為異煙肼300mg， 利福平600mg為每日1次;以後8個月給異煙肼900mg和利福平600mg， 每週2次，可取得很好效果。總之短程療法要取得成功，至少需要應用兩個殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪醯胺、鏈黴素等。概括短程療法有以下優點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會。④節約費用。⑤易取得病人合作，可規則服藥。
由於結核桿菌生長繁殖有一定的規律性，需13/4～31/2天，同時結核桿菌在接觸抗結核藥後其生長受到抑制，如接觸鏈黴素，吡嗪醯胺、利福平等，以後可使生長期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結核藥的應用可根據這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1天以上，也可取得與連續長程療法相同的效果。在國內一般在最初3個月內按長程療法用藥，以後再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。
3抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進行各種有關檢查，達到病變已經痊癒，則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下：
A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。
B.排尿症狀完全消失。
C.反覆多次尿液常規檢查正常。
D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。
E.尿結核菌培養、尿動物接種查詢結核桿菌皆為陰性。
F.X線泌尿系造影檢查病灶穩定或已癒合。
G.全身檢查無其他結核病灶。
在停止用藥後，病員仍需強調繼續長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。
三手術治療 雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治癒，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的範圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。
1.全腎切除術
1全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞範圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側採用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。
2腎切除術前、後的抗結核藥應用：由於腎結核是全身結核病的一部分，是繼發性的結核，更是泌尿繫結核中的一部分，當腎切除術期間，可因手術的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶造成活動或播散，因此在腎切除術前、後必須應用抗結核藥予以控制。
1腎切除術前抗結核藥的術前準備：抗結核藥在手術前準備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈黴素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續2周，而再手術。如果患者全身情況較差，或有其他器官結核，應酌情延長術前抗結核藥的準備，有時術前用藥可延長至3～4個月之久。術後仍需如此應用，直至術後體力恢復，約2周左右以後轉入常規的抗結核治療。
2腎切除術後抗結核藥的應用：就泌尿繫結核而言，腎結核是其原發病灶，當病腎切除後，僅為將泌尿系的原發病灶切除，術後仍有殘留的結核病變存在，這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應用，直至泌尿繫結核徹底控制而停藥。
2.部分腎切除術
1部份腎切除術適應證：①為侷限在腎一極的1～2個小腎盞的破壞性病變，經長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1，2個小腎盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術時，則至少應保留2/3的腎組織，以免術後引起腎功能不全。
2部分腎切除術前後的抗結核藥應用：由於抗結核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術較少進行，對於適合此項手術的病人應在較長時間的抗結核藥準備後才能施行。一般術前準備用藥需3～6個月。術前尚需再次造影檢查，確立病變情況後再決定手術。
手術後因餘留有部分腎臟和泌尿系器官的結核，故仍需繼續使用抗結核藥至少1年，以鞏固療效。
3.腎病灶清除術
1腎病灶清除術的適應證：為腎臟的實質中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞，常充滿乾酪樣物質。抗結核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結核桿菌存在。因此須切開空洞，清除乾酪樣結核組織，腔內再用抗結核藥。
2手術前後亦需較長時期的抗結核藥應用，以防結核播散和術後鞏固治療。
四膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結核性膀胱炎的嚴重後果，往往是在嚴重的膀胱結核癒合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：
1.經腎切除或抗結核藥治療，結核病變控制後，設法擴大膀胱。在極個別攣縮較輕的病例，訓練病人逐漸延長排尿相隔時間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴重者即不能採用。
2.藥物治療 由於嚴重膀胱結核的炎症與癒合過程交替進行，因此在泌尿系原發病灶處理後，應著手進行治療。有作者介紹了愈創?guaiazulene、吡嗪醯胺ZA、氧氯苯磺酸clorpactin XCB等治療膀胱結核，擴大了膀胱容量，阻止攣縮的發生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸hypochlorous acid達到殺菌目的，清除膀胱病灶內壞死組織，起擴創作用，對正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊癒，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經沖洗亦無法增大容量。Lattimer 著重指出在區域性沖洗時，尚需同時應用全身抗結核藥治療。
3.手術治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應用保守治療使膀胱容量擴大，則應考慮擴大膀胱的手術治療。擴大膀胱的辦法是採用遊離的腸曲與膀胱吻合，以往是應用遊離的迴腸段，雖然遊離迴腸段的活動度較大，易於與攣縮膀胱進行吻合，但由於迴腸擴大膀胱後不少病人會出現迴腸段的擴張，失去張力，使尿液瀦溜在擴大的膀胱內，不能排空，因此現在基本已不採用。目前一般均應用遊離結腸段擴大膀胱。結腸的優點為收縮力較強。結腸應用的長度在12cm以內。與膀胱吻合的方法均採用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時有結核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結核狹窄，則應在擴大膀胱時將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與遊離結腸進行吻合。若膀胱攣縮的同時有結核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進行擴大手術，只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。
五對側腎盂積水的處理 對側腎盂積水需要處理時，必需對泌尿系統有一全面的瞭解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴張的狀態，輸尿管下端、輸尿管口有無狹窄，膀胱有無攣縮，以及攣縮的程度等。最後選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種：
1.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而合併膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術治療，應用乙狀結腸段擴大膀胱並將輸尿管與結腸進行吻合。
2.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致：在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進行輸尿管切斷後與膀胱重新吻合術。
3.對側腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應行積水腎臟的引流手術。手術的方式有兩種：
1暫時性腎造口手術：腎輸尿管重度積水時可作腎造口手術。在造口引流尿液相當一段時間後，若擴張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復正常，只可再作膀胱擴大手術輸尿管移植於擴大膀胱的腸壁中。以後再拔除腎臟造口導管。
2永久性引流：若腎造口後積水並無改變，腎盂輸尿管擴張亦不縮小，則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內，長時期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴重而根本沒有機會修復原來泌尿系的通道，則可直接進行永久性腎造口術，或者施行擴張輸尿管的面板移植術或迴腸膀胱術Bricker手術。考慮永久性引流而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情：①併發嚴重尿道結核，估計難以修復使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴重，估計難以進行膀胱擴大者。③合併腸道結核、腹膜結核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴重障礙，估計手術後難以恢復到能勝任輕微的電解質紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術者。
六結核性膀胱自發破裂的處理 因為結核性膀胱自發破裂是腎結核晚期的嚴重併發症。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿繫結核的症狀，而破裂後常為急腹症情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時機。對於結核性膀胱自發破裂應儘早施行手術，修補膀胱的穿孔處，並作膀胱造口術。手術前後應常規服用抗結核藥物。以後再根據腎結核的病變作進一步處理。
二.預後
臨床腎結核為一進行性發展疾病，如果不予治療，從臨床病症出現時起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能獲得早期診斷並進行及時充分的現代抗結核治療，則腎結核應當能全部治癒，且多可不必採用手術治療。
Gow1984分析不同年代所治療的泌尿生殖繫結核1117例，在1947～1955年治療的500例，死亡數為111例22.2%，而在1970～1981年採用現代短程治療後的135例，死亡者4例3%，病死率顯著下降。影響患者預後的關鍵在於早期診斷，各地統計第1次就醫獲得正確診斷者為數不多，說明腎結核的早期診斷尚有待提高，如果診斷延誤，致使膀胱病變加重，或雙側腎臟均被結核侵犯，則預後不良，身體其他部位合併有活動結核者，如肺結核、腸結核、骨結核等則預後也較差。
