埃博拉出血熱的診斷和治療方案

埃博拉出血熱的診斷和治療方案

一、病原學

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，包括四種亞型：埃博拉-扎伊爾（Ebola-Zaïre）、埃博拉-蘇丹（Ebola-Sudan）、埃博拉-象牙海岸（Ebola-Côte d’Ivoire）和埃博拉-萊斯頓（Ebola-Reston）。發生在剛果（前扎伊爾）、蘇丹和象牙海岸的三種亞型埃博拉病毒已被證實能夠致人類疾病。不同亞型毒力不同, Ebola-Zaïre毒力強,人感染病死率高, Ebola-Sudan次之, Ebola-Côte d’Ivoire對黑猩猩有致死性,對人的毒力較弱, Ebola-Reston在非人靈長類中有致死性,人感染不發病。

EBV形態多樣:桿狀、絲狀、“L”形,毒粒長度平均1000 nm ,直徑70-90 nm。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。

EBV病毒在60℃1小時大部分滅活,紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類消毒劑和脂溶劑均可滅活病毒。EBV在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖,其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229細胞最敏感。病毒接種後, 6-7小時出現細胞病變,表現為細胞圓化、皺縮,細胞質內可見纖維狀或顆粒狀結構的包涵體。

二、流行病學

埃博拉出血熱主要在非洲的烏干達、剛果、加彭、蘇丹、象牙海岸、賴比瑞亞、南非等國家流行。

（一）傳染源和宿主。

感染埃博拉病毒的人和非人靈長類均可為本病傳染源。

在非洲大陸，埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生動物接觸有關。

在三種非洲果蝠的血清中檢測到埃博拉病毒IgG抗體，在肝和脾中檢測到埃博拉病毒核酸。有實驗證實蝙蝠感染博拉病毒後不會死亡。蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中充當重要角色。

（二）傳播途徑。

1．接觸傳播：接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，病人和帶病毒的亞臨床感染者透過接觸(特別是血液、排洩物及其他汙染物)傳播。醫院內傳播是導致博拉出血熱暴發流行的重要因素。

2．氣溶膠傳播：吸入感染性的分泌物、排洩物等。

（三）人群易感性。

人類對埃博拉病毒普遍易感。

三、發病機制與病理改變

病毒進入機體後，可能在區域性淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統的細胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。一些感染的MPS細胞轉移到其他組織，當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞，包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被啟用，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞後血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致彌散性血管內凝血（DIC）。在感染晚期可發生脾臟、胸腺和淋巴結等大量淋巴細胞凋亡。

主要病理改變是面板、黏膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病最顯著的特點，可見小包涵體和凋亡小體。

四、臨床表現

潛伏期2-21天，一般為5-12天。

急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、噁心、結膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現，半數患者有咽痛及咳嗽。病後4-5天進入極期，患者可出現神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重症患者在發病數日可出現咯血，鼻、口腔、結膜下、胃腸道、陰道及面板出血或血尿，第10病日為出血高峰，50%以上的患者出現嚴重的出血，並可因出血、肝腎功能衰竭及致死性併發症而死亡。90%的死亡患者在發病後12天內死亡(7-14天)。

病人最顯著的表現為低血壓、休克和麵部水腫，還可出現DIC、電解質和酸鹼的平衡失調等。

在病程第5-7日可出現麻疹樣皮疹，數天後消退並脫屑,部分患者可較長期地留有面板的改變。非重症者，發病後兩週內恢復。

五、實驗室檢查

（一）一般檢查。

血常規：早期白細胞減少，第7病日後上升，並出現異型淋巴細胞，血小板可減少。

尿常規：早期可有蛋白尿。

生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大於ALT。

（二）血清學檢查。

1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。

2.血清特異性IgG抗體：採用ELISA、免疫熒光等方法檢測。

（三）病原學檢查。

1.病毒抗原檢測：由於埃博拉出血熱有高滴度病毒血症，可採用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。

2.核酸檢測：採用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發病後一週內的病人血清中可檢測到病毒核酸。

3.病毒分離：採集發病一週內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。

埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。

六、診斷和鑑別診斷

（一）診斷依據。

1.流行病學資料：來自於疫區，或3周內有疫區旅行史，或有與病人、感染動物接觸史。

2.臨床表現：起病急、發熱、牙齦出血、鼻出血、結膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、噁心、腹瀉、全身肌肉或關節疼痛等。

3． 實驗室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標本中分離到埃博拉病毒。

（二）診斷。

本病的診斷依據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。

1．疑似病例：具有上述流行病學史和臨床表現。

2.確診病例：疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項檢測陽性者。

（三）鑑別診斷。

需要和以下疾病進行鑑別診斷：

1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合徵出血熱等病毒性出血熱。

2．傷寒。

3．惡性瘧疾。

4．其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多症等。

七、治療

無特效治療措施，主要以對症和支援治療，注意水、電解質平衡，預防和控制出血，控制繼發感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等併發症。

一般支援對症治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量。

病原學治療：抗病毒治療尚無定論。

補液治療：充分補液，維持水電解質和酸鹼平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。

保肝抗炎治療：應用甘草酸製劑。

出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預防DIC。

控制感染：及時發現繼發感染，根據細菌培養和藥敏結果應用抗生素。

腎功能衰竭的治療：及時行血液透析等。

八、預後

本病預後不良，病死率高。

九、預防

（一）控制傳染源。

嚴格隔離疑診病例和病人，應收入負壓病房隔離治療。對其排洩物及汙染物品均嚴格消毒。

（二）切斷傳播途徑。

1.嚴格規範汙染環境的消毒工作。

2.嚴格標本採集程式。

3.病毒的分離和培養應在P4級安全實驗室中進行。

（三）保護易感人群 。

加強個人防護，使用防護裝備。

資料來源：北京佑安醫院2014版