玄冰秋花
食管裂孔疝是膈疝中最常見者。食管裂孔疝可分為不同型別的治療，對於無症狀或症狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療!原因是由於食管裂孔疝的症狀主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此內科治療基本上與反流性食管炎相似。但是胃酸反流會導致病人疼痛難受，所以提出了一些治療原則。
內科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。大部分患者內科保守治療即可並不需要手術治療，當內科治療無效時，可以考慮手術治療。外科治療主要的目的是修復擴大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術。手術治療可選擇開胸手術、開腹手術或腹腔鏡微創手術。
近年來，隨著微創外科技術的迅速發展，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底摺疊抗反流術，以其手術過程中只需重建不需切除、影象放大、光照良好、可在狹小間隙內操作以及術後恢復快，住院時間短等突出優勢而迅速成為食管裂孔疝的首選手術方式。
腹腔鏡微創手術包括：回納疝內容物、修補食道旁裂孔和胃底摺疊抗返流。腹腔鏡食管裂孔疝修補術關閉或修補擴大的食管裂孔有兩種方法，合成補片修補食管裂孔缺損，或單純縫線關閉缺損，如果食管裂孔很大，亦可先縫線關閉缺損後再應用合成補片修補，覆蓋上去的補片邊緣至少應超過疝環邊緣2cm。長期隨訪結果發現，Ⅱ、Ⅲ型的食管裂孔疝的術後複發率可以高達20%~42%。合成補片的應用顯著降低了食管裂孔疝的復發比率，但同時亦出現了一些新的與補片應用相關的併發症，如補片侵蝕食管，補片卡壓或炎症刺激纖維瘢痕致使食管狹窄等，患者出現吞嚥困難等不適症狀，甚至需要再次手術。因此，更加理想的補片型別和形狀的選擇有待於進一步多中心的實踐來證實。近年來，生物補片應用於食管裂孔疝的修補逐漸受到人們的重視，其不但可以顯著降低食管裂孔疝的術後複發率，同時更可以有效降低術後補片相關併發症的發生。
胃底摺疊抗返流常用術式有兩種，Nissen手術360°全胃底摺疊術和Toupet手術部分底摺疊術，但是選擇何種胃底摺疊抗返流術式一直是外科醫師的要考慮的一個問題。Nissen手術亦稱全胃底摺疊術，此手術可經腹或經胸進行，是 1956年由Nissen醫師首先完成。Nissen手術能消除裂孔疝，使賁門復位，恢復食管胃角，在括約肌處建立了一個活瓣機制。此手術是目前採用最為廣泛和施行最多的術式，被奉為抗反流的經典術式，該術式在縫合食管裂孔後將遊離的胃底部與食管作全周性360°包繞環縫，以確保腹段食管和附加瓣的功能，達到防止反流的目的。Toupet手術是一種胃底部分摺疊術，它是將胃底由食管後方作180～270°包繞縫合。國外有研究表明，Nissen和 Toupet手術均可安全、有效控制反流，Toupet與Nissen胃底摺疊手術的效果、永續性及術後患者的滿意度相似，但Toupet胃底摺疊術的術後吞嚥困難併發症發生率更低，因而更受到青睞。至於選擇何種術式，仍需根據患者的病因及臨床症狀，由專科醫生綜合考慮。
從患者的角度來看，術後生活質量的改善情況是其最關心的問題。大多數患者術後反酸、燒心等反流症狀均能得到很好的控制，儘管長時間的隨訪可能會有部分患者出現症狀復發，但症狀一般較術前好轉，止酸藥物的應用劑量也明顯減少。但仍有部分患者術後症狀無緩解或復發，這與術前患者手術適應症的選擇相關。
目前抗反流的手術適應症為：內科治療失敗的病例;藥物治療出現副作用或不願長期用藥者;併發Barrett食管、伴有狹窄或重度反流性食管炎病例;胃食管反流病導致嚴重呼吸道疾病;射頻治療或其它內鏡下微創治療無效或效果欠佳者;食管旁疝或混合型食管裂孔疝。對於抗反流手術的有效性是否優於藥物治療，手術適應症的選擇，術式的選擇，以及什麼樣的患者需要使用補片，目前並沒有完全同一的標準。
透過上面一些先進外科技術的介紹，我們對此有了一定的瞭解。對於患者的手術選擇，外科醫生應根據患者的臨床症狀，食管裂孔疝的大小，患者的心理狀態及自己的臨床經驗積累對患者進行“個體化”的綜合評估。以期達到術後滿意的治療效果。
