太山雲辰
臨床上需要與乳腺癌進行鑑別的疾病主要有：
1.乳腺增生 乳腺增生又稱乳腺結構不良，是婦女最常見的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病。多因婦女內分泌功能紊亂，其中主要是雌激素分泌過多，引起乳腺增生與復舊不全。臨床表現為多種病理改變：①乳痛病;②乳腺增生;③硬化性乳腺病;④乳腺囊性增生等。發病年齡多為20～40歲，發達國家發病率可達1/3，國內約佔50%，半數人均有症狀。主要表現為乳腺組織增厚，稍晚則可觸到大小不等的結節，與面板和乳腺後方均無粘連。有時能觸到具有囊性感的腫塊，並有5%的病人有乳頭溢液。好發生在乳腺外上象限，多為雙側。病人多伴有不同程度的疼痛，並可放射到肩、背部，月經前明顯，月經來潮後即可緩解或解除。而乳腺癌一般無疼痛，即使疼痛，也常為脹痛、刺痛，與月經週期無明顯關係。
囊性增生伴乳頭溢液者多為雙側多孔的漿液性溢液，而乳腺癌多為單孔溢液。乳腺囊性增生症捫診常為散在結節或增厚塊，囊腫病時捫及侷限硬塊，有時邊界不清。而乳腺癌多為邊界不清、質地堅硬、活動性差的腫塊，並且有時伴有面板及乳頭的改變。乳腺囊性增生的X片表現為散在斑片或密度增高影，密度不均，邊緣模糊，形似雲團或棉花樣，B超檢查多無實質佔位，可有結構不良表現，不均質的光斑回聲增多。囊腫病可見大小不一的橢圓或圓形緻密影，密度均勻，邊界清楚。B超檢查可見橢圓或圓形病變，邊界清楚、完整，後壁有回聲增強效應。而乳腺癌的X片和B超具有與此不同的特殊徵象。對高危人群而臨床可疑者以及侷限性腺病，仍須作針吸活檢或切除活檢。
2.乳腺導管擴張 本病又稱漿細胞性乳腺炎，其實大量的漿細胞浸潤，系乳腺導管擴張症的病變發展過程某一階段的繼發病理改變，乳腺導管瀦留性擴張，才是真正的病理改變。多發生在37～50歲中年婦女。主要表現為乳房疼痛，乳頭溢液，乳頭可內陷，極似乳腺癌，極易誤診，術前誤診率高達90%以上。
以下各點可與乳腺癌鑑別：①病人年齡較輕，多在40歲左右。②乳頭溢液多為漿液性或膿性，少數也可為血性。③乳頭或乳暈下有時可觸到增粗的乳管。④乳房腫塊多位於乳暈周圍，伴有疼痛，與大導管關係密切。⑤乳腺有炎性表現或有炎症病史及哺乳障礙史，乳房腫塊可有縮小或增大的情形。⑥乳管造影可顯示導管擴張。⑦乳頭溢液有大量的炎細胞。⑧乳腺腫塊穿刺可見大量炎細胞或膿細胞。⑨腋窩淋巴結腫大，質較軟並有壓痛。
乳腺X線檢查可見乳腺內有一陰影，與乳腺癌不易區分。但乳管造影可見乳暈下大導管擴張、迂曲，嚴重者呈囊腫樣。乳頭部表現導管狹窄，無充盈缺損。伴有急性炎症時，造影可見導管滲透性增強，造影劑可滲至導管周圍間質中，導管周圍可形成暈狀陰影。伴有慢性炎症時，表現導管粗細不勻，其間有小囊腫。後期呈硬化性改變時，管腔變細。
3.乳腺結核 乳腺結核病是因結核桿菌血行播散的結果，原發病灶多見於肺和腸繫膜淋巴結結核，由鄰近結核病灶直接蔓延或經淋巴道逆行傳播而來。此病在我國比較少見，但實際數目可能會很高，多數在門診見到，往往表現為乳腺慢性感染，反覆發作，經久不愈，診斷困難。
病人常為20～40歲的女性，多為已婚，並曾生育。病程進展緩慢。開始時多為一個或數個結核病灶，呈結節樣，觸之不痛，與周圍組織分界不清，逐漸與皮膚髮生粘連。數月後腫塊軟化，形成寒性膿腫。膿腫破潰後形成潰瘍或竇道，排出豆渣樣稀薄的膿液。腫塊不軟化，而發生纖維增生，引起部分乳房硬化，常使乳房嚴重變形或乳頭內陷。
乳腺結核均以乳房腫塊就診，常診斷為乳腺癌，誤診率為56.7%。根據臨床觀察，乳腺結核有以下特點：①病人多為中青年婦女。②多數有結核病史，或有其他部位的結核。③病變都有炎症史，腫塊時大時小，對抗結核藥物治療有效。④腫塊區域性可有發紅、破潰等歷史，部分囊腫有囊性感。⑤腫塊針吸可見有乾酪樣組織，有稀薄的膿液。⑥有乳頭溢液史，可為膿性。⑦少數病人的乳頭溢液或針吸出的膿液，塗片可見有結核桿菌。⑧乳腺X線檢查多數無異常，並有呈淡陰影者。⑨有乳腺結核與乳腺癌有並存者，約佔5%。
4.乳腺脂肪壞死 乳腺脂肪壞死是顯性或非顯性乳腺外傷後的一種病理改變。壞死初期伴有出血、炎症和囊腫樣改變。壞死晚期發生纖維化，腫塊變硬，界限不清，面板有粘連，常被誤診為乳腺癌。誤診率可達87.5%，其中70.3%誤診為癌。主要鑑別分析如下：①缺乏特徵性臨床表現，本病腫塊一般較硬，形態不規則，酷似乳腺癌。一般在臨床上分2型：腺體外型，表淺，位於乳腺的皮下，形態不規則，有炎性改變，易診斷為乳腺結核;腺體內型，腫塊位於乳腺實質內，缺乏特徵，易被誤診為乳腺癌。②缺乏有效的輔助檢查，尤其是中老年婦女，腫塊位於皮下，且腫塊不見增長或有縮小情形，並乳腺有外傷史。轉移淋巴結應做切除活檢。
5.急性乳腺炎 急性乳腺炎常見於分泌性乳房，特別是初產後3～4周，病原菌大多數是金黃色葡萄球菌和少數為鏈球菌，感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致。也可因細菌直接侵入乳管，上行至腺小葉引起感染。
開始時乳腺區域性表現紅、腫、熱、痛，以及周圍淋巴結腫大，當形成壞死液化時，可有膿腫。乳房腫大，活動性強，變硬有壓痛，形成膿腫時，腫塊軟化有波動感。同時感全身不適，寒戰、高熱。X線表現結構界限較明顯模糊的片狀緻密影，面板增厚，皮下脂肪顯示紊亂，有較多的血管和淋巴管陰影，並出現索條狀結締組織模糊影，有時可伴有泥沙樣鈣化病灶。
急性乳腺炎與乳腺癌比較：①乳腺面板無橘皮樣改變，無衛星結節。②乳腺腫塊很少佔據全乳，半數以上有囊性感。③乳腺腫塊較少見。④多數體溫及白細胞計數增高。⑤消炎治療有效。⑥針吸多為膿液或有炎細胞，有助於診斷。
6.慢性乳腺炎及膿腫 慢性乳腺炎及膿腫均為急性乳腺炎治療不及時或不當所致，少數膿腫源於囊腫感染。慢性乳腺炎常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周圍組織有輕度粘連感。X線所見為區域性緻密的片狀影，邊界不清，面板稍增厚。乳腺膿腫可表現為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規則的緻密陰影，中心部位無結構，周圍可因水腫密度較淡。
7.乳腺單純囊腫 在乳腺中部較為常見，多由於乳腺導管上皮細胞增生、增多，導致導管延長、迂曲、摺疊，在摺疊處導管由於缺血可發生壞死，形成囊腫，以後管壁萎縮。X線平片上表現為圓形、橢圓形緻密陰影，密度均勻，邊緣光滑銳利，由於囊腫擠壓周圍的脂肪組織而出現透亮暈。單發囊腫為原形，多發囊腫為橢圓形，囊壁光滑整齊。
8.積乳囊腫 較少見。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊腫。囊腫可單發或多發，呈灰白色，內含乳汁或乾酪樣物質。囊壁厚薄不一，大小不等，可發生在任何部位，以較深的乳腺部位最常見。X線顯示圓形或橢圓形的透亮區，體積小，一般為1～1.5cm，偶見有3cm者，邊緣光滑銳利，密度稍低於脂肪。
9.乳腺纖維瘤 乳腺纖維瘤多發生於20～25歲青年婦女，由腺體和纖維組織所構成，有青春型和巨纖維腺瘤型兩種，但無質的不同。該病的發生與雌激素有密切關係，有單發和多發兩種。單發的乳腺纖維瘤好發於乳腺外上象限，多為較小的卵圓形腫塊，月經初潮前生長的纖維瘤都可生長較大。表面光滑，質堅韌，腫瘤邊界清楚，與面板和周圍組織無粘連，在乳房內容易推動，觸之有滑動感。生長緩慢，數年內可無變化，但妊娠期可迅速增大。多發性乳腺纖維瘤表現均勻一致，中等硬度，大小不等。較大的可呈分葉狀，光滑，質韌，邊界清楚，腫瘤中心有鈣化顆粒。
乳腺纖維腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可見切面有多數不規則的裂隙為擴張的乳管。
巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影，呈分葉狀。周圍組織被壓形成透亮區，腫瘤中心可有鈣化影，附近多伴有血管增粗和曲張。
乳腺纖維瘤雖瘤體很小，但惡變的機會較大，因此還必須認真治療。
10.乳管內乳頭狀瘤 乳管內乳頭狀瘤多發生在40～50歲的婦女，75%發生在接近乳頭的大乳管內，或發生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內。可單發也可多發。瘤體很小，但常帶有絨毛及較多的薄壁血管，極易出血。
臨床多無疼痛，在非月經週期間自乳頭溢位血性液體，腫塊多摸不到，如果若捫查到腫塊，多為幾個毫米直徑，位於乳暈區。乳瘤常呈圓形，質較硬，不與面板有粘連，可推動，輕壓此腫瘤，即可有乳頭血性溢液。
乳管內乳頭狀瘤約6%～8%可癌變，故術前應做乳管造影，以明確診斷。手術應切除徹底，以患病乳管及其周圍腺體組織一併切除，以免後患。年齡較大的婦女，應做乳房單純切除。
