翠芙君
膽總管結石病人多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。急性炎症期手術，難以明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變，不宜進行復雜的手術處理，需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎症嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關係，具有重要性。
一般情況下，應儘量避免急診手術。採用非手術措施，控制急性炎症期，待症狀緩解後，擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸鹼平衡、營養支援和對症治療，PTCD或經內鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經非手術保守治療12～24h，不見好轉或繼續加重，如持續典型的Charcot’s三聯徵或出現休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重症膽管炎表現者，應及時行膽道探查減壓。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取淨結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
1.經內鏡Oddi括約肌切開術或經內鏡乳頭切開術經內鏡Oddi括約肌切開術endoscopicsphincterotomy，EST或經內鏡乳頭切開術endoscopicpapillectomy，EPT適於數量較少和直徑較小的膽總管下段結石。特別是繼發性結石，多因結石小、數量少，容易嵌頓於膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內的結石可經EPT或EST取出。此法創傷小，見效快，更適於年老、體弱或已做過膽道手術的病人。經纖維內鏡用膽道子母鏡取石，需先行EST，然後放入子母鏡，用取石網籃取石。若結石較大，應先行碎石才能取出。此法可以取出較高位的膽管結石，但操作比較複雜。
2.開腹膽總管探查取石仍然是治療膽總管結石的主要手段。採用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹後應常規觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關臟器。對於擇期手術，有條件者在切開膽總管之前最好先行術中膽道造影或術中B超檢查，進一步明確結石和膽道系統的病理狀況。尤其原發性膽總管結石，多數伴有肝內膽管結石或膽管狹窄等改變，需要在術中同時解決。切開膽總管取出結石後，最好常規用纖維膽道鏡放入肝內外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統有無遺留結石、狹窄等病變並儘可能取淨結石。然後用F10～12號導尿管，若能順利透過乳頭進入十二指腸並從導尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗無誤，表明乳頭無明顯狹窄。如果F10導尿管不能進入十二指腸，可用直徑2～3mm的Bakes膽道擴張器試探。正常Oddi乳頭可透過直徑 3～4mm以上的擴張器，使用金屬膽道擴張器應從直徑2～3mm的小號開始，能順利通過後逐漸增大一號的擴張器。隨膽總管的彎度輕柔緩慢放入，不可猛力強行插入，以免穿破膽總管下端形成假道，發生嚴重後果。膽總管明顯擴張者可將手指伸入膽總管探查。有時質軟、泥樣的結石可以黏附在擴張膽管一側的管壁或壺腹部，不阻礙膽道探子和導尿管透過，此時手感更為準確。還應再次強調，無論採用導尿管、Bakes擴張器，或手指伸入探查，都不能準確瞭解有無膽管殘留結石或狹窄，特別是肝內膽管的狀況。而術中膽道鏡觀察和取石，可以彌補這一不足，有效減少或避免殘留結石。膽總管切開探查後，是否放置膽管引流意見不一致。認為不放置膽管引流，僅適於單純性膽總管內結石主要是繼髮結石，膽管系統基本正常。確切證明無殘留結石、無膽管狹窄特別是無膽總管下段或乳頭狹窄、無明顯膽管炎等少數情況，可以縮短住院時間，避免膽管引流的相關併發症。嚴格掌握適應證的情況下以即期縫合膽總管。在縫合技術上最好使用無創傷的帶針細線，準確精細嚴密縫合膽總管切口，預防膽汁溢位。但應放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能發生的膽汁溢 。
膽總管探查取石放置“T”形管引流，是多年來傳統的方法。可以有效防止膽汁外滲，避免術後膽汁性腹膜炎和區域性淤膽感染，安全可靠，並可在術後透過“T”管了解和處理膽道殘留結石等複雜問題。特別是我國原發性膽管結石發病率高，並存肝內膽管結石和肝內外膽管擴張狹窄等複雜病變者較多，很難保證膽總管探查術中都能完善處理。因此大多數情況下仍應放置“T”形管引流為妥。“T”形管材料應選擇乳膠管，容易引起組織反應，一般在2～3周可因周圍粘連形成竇道。用矽膠管或聚乙烯材料的T形管，組織反應輕，不易形成竇道，拔管後發生膽汁性腹膜炎的機會較多，不宜採用。“T”形管的粗細，應與膽總管內腔相適應。經修剪後放入膽總管的短臂直徑不宜超過膽管內徑，以免縫合膽管時有張力。因為張力過大、過緊，有導致膽管壁血供不足或裂開、膽汁溢位和日後發生膽管狹窄。若有一定程度膽總管擴張者，最好選用22～24F的“T”管，以便術後用纖維膽道鏡經竇道取石。縫合膽總管切口，以2-0或3-0號的可吸收線為好。因為絲線等不吸收線的線結有可能進入膽總管內成為結石再發的核心。膽總管縫合完成後，可經T管長臂，輕輕緩慢注入適量生理鹽水試驗是否縫合嚴密，若有漏水應加針嚴密縫合，以免術後發生膽汁滲漏。關腹前將“T”管長臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出體外，以免影響腹壁切口一期癒合。
3.腹腔鏡膽總管探查取石主要適於單純性膽總管結石，並經術前或術中膽道造影證明確無膽管系統狹窄和肝內膽管多髮結石者。因此這一方法多數為繼發性膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除術時探查膽總管。切開膽總管後多數需要經腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網籃套取結石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術基礎。取出結石後可根據具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。
4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者，常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應同時行膽腸內引流術，建立通暢的膽腸通道。
1膽總管十二指腸吻合術：手術比較簡單、方便、易行，早期效果較好，過去常被採用。但因這一術式不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎，反覆炎症容易導致吻合口狹窄，復發結石，遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取淨者，往往反覆發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此，膽總管十二指腸吻合術今已少用。多主張僅用於年老、體弱、難以耐受較複雜的手術並已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2～3cm以上，防止日後回縮狹窄。
2膽總管十二指腸間置空腸吻合術：將一段長20～30cm帶血管的遊離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合，形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50～60cm，仍難以有效防止膽道反流並易引起膽汁在間置空腸段內滯留、增加感染因素。手術過程也比較複雜，遠期效果和手術操作並不優於膽總管空腸吻合術。
3膽總管空腸Roux-en-Y吻合術：利用空腸與膽總管吻合，容易實現3～5cm以上的寬大吻合口，有利於防止吻合口狹窄。空腸的遊離度大、操作方便、靈活，尤其並存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者，可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管，解除狹窄，取出肝內結石，建立寬暢的大口吻合。適應範圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施，防止膽道反流和反流性膽管炎，是最常用的膽腸內引流術式。
4Oddi括約肌切開成形術：早年較多用於膽總管末端和乳頭狹窄病人，切開十二指腸行Oddi括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合，而且操作較十二指腸吻合複雜、較易發生再狹窄，遠期效果並不優於膽總管十二指腸吻合術。特別是近年來EST成功用於臨床和逐漸普及，不開腹、創傷小、受歡迎。適於Oddi括約肌切開的病例，均可採用EST代替，並能獲得同樣效果，因此開腹Oddi括約肌切開成形術已極少採用。
5新式日本富士纖維膽道鏡微創保膽取石術：藉助高科技產品腹腔鏡和纖維膽道鏡，先用氣腹針經腹部穿刺置入腹腔鏡探察膽囊位置、外觀及是否有粘連，確認膽囊外部正常後，在肋緣下行2cm小切口入腹，牽引膽囊，在膽囊底切開約0.5cm的切口插入膽道鏡，用負壓吸引器吸淨膽囊內膽汁，同時放入生理鹽水衝冼膽囊腔，使視野清晰，在纖維膽道鏡直視下取淨膽囊內結石。最後用膽道鏡反覆檢查膽囊腔內有無細小結石殘留，並觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內有結石嵌頓。確定膽囊內無結石後，用可吸收線細心將膽囊分兩層縫合，最後再逐層縫合手術切口。
6中西醫結合非手術治療：一般性膽管炎發作在有力的抗炎、保守治療過程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。中西醫結合排石法，對於結石小、數量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者，曾有排石成功的報道。但較大的結石，不能排出，多髮結石難以排淨，並易再發。特別是明顯膽管梗阻併發重症膽管炎、不明結石數量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經非手術治療不能在短時間內緩解、好轉者，仍應及時進行膽總管手術探查引流，以免發展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重後果。
