鴻禎氏
胃大部切除術後的營養調理
概念
胃大部切除術可作為治療胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、尾部腫瘤等常見手術方式，但在此類手術治療結束後，絕大多數患者機體缺乏營養，不僅對術後康復造成影響，甚至可誘發術後食物吸收及消化障礙，誘發不同種類的併發症[1]。
傳統的胃大部切除範圍是胃的遠側的2/3-3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。由於該手術創傷大、術後併發症多及住院時間長，透過各種有效的營養調理措施促進患者術後康復具有十分重要的意義[2]。
胃大部切除術後的營養代謝變化
1. 體重降低 這是胃大部切除術後主要營養缺乏併發症，發生率佔胃大部切除術後42%-74%；如胃全切除後發生率更高，主要是能量攝入不足及食物消化吸收功能障礙所致[3]。
目前認為攝入營養素不足是最主要原因。特別是女性和老年患者，常因進食後不舒適而限制進食量，使進食量難以達到目標水平。
此外，有些患者可出現厭食，也可能導致進食不足。胃大部切除術後消化吸收不良主要因素有胃消化不充分，缺乏對肝及胰腺分泌刺激，胃排空與膽胰分泌失調及食糜在腸內透過加快。另外，胃大部切除術後患者還有不同程度的脂肪和蛋白質丟失，也可能會引起體重降低，術後切口癒合延遲、胃腸吻合口潰瘍、殘胃炎、營養不良、傾倒綜合徵等情況。
2. 貧血 胃大部切除術後有缺鐵性或巨幼紅細胞性貧血，前者在排除慢性失血後多與飲食鐵缺乏，或胃大部切除術後胃酸過低，鐵劑在十二指腸上端吸收障礙有關。後者在胃大部切除術後偶爾發生，但在全胃切除6年以上者則幾乎不可避免。主要是胃切除後內因子分泌減少、鹽酸缺乏，使維生素B12吸收發生障礙。
3. 營養不良性骨病 主要是骨軟化和骨質疏鬆。通常在胃切除1-2年後發生，臨床主要表現為周身性骨痛，下肢乏力，少數人不能邁步，肌肉軟弱。
4. 負氮平衡 全胃切除術後普遍存在進食後排空快，蛋白質、脂肪、碳水化合物消化吸收率降低。攝入量減少，能量不足，易引起負氮平衡，導致體重減輕。
此外全胃切除後胃酸、胰液、膽汁分泌降低，因胃酸缺乏，使鐵及維生素B12吸收障礙，引起貧血。消化酶缺乏及腸內容物與酶混合較差，使脂肪、碳水化合物及蛋白消化吸收均受到影響。脂肪吸收率降至攝入量的30%，正常應在90%以上。因脂肪吸收率降低使脂溶性維生素吸收也受到影響，蛋白質未完全吸收即被排出體外，故糞便中脂肪及氮排出量增加，蛋白質代謝表現為負氮平衡，可有消瘦、貧血及體重下降體徵。
胃大部切除術後營養護理
合理調整飲食，使機體逐漸適應新的飲食、消化、吸收模式，是積極的術後治療措施，也是必不可少的保健措施，故應遵循以下原則：選擇胃排空較慢、容易消化、低脂清淡、高蛋白、高熱能、低碳水化合物的流質或軟食，烹調時一般採用蒸、燴、煮、燉等方式，不建議採用涼拌、油炸、生煎的方法，否則不利於食物的消化吸收。忌食生冷、酸辣等刺激性的食物[4]。
備註：胃大部或全胃切除術後營養治療既要補充營養，又要結合患者對飲食耐受情況。術後飲食恢復應視腸道功能恢復情況而定，先禁食，待患者腸蠕動恢復排氣通暢才可拔除胃管，應區別對待，切不可強求一律。
1. 長期飲食調節 注意供給高能量、高蛋白質及富含維生素食物，少量多餐，開始先給予清流質，以後改為流質飲食。第一日流質補充需注意將液體量控制在70ml/次，並保證6次/日，同時需觀察患者的不良反應，若無嚴重不良反應，則可適當增加流質的液體量，每隔3h食用1次[5]。隨病情逐漸好轉，改為少渣半流質，每餐主食50-100g，每天5-6餐，以後可逐漸加量。定時定量，以利於消化吸收，並可預防傾倒綜合徵和低血糖。
2. 保證能量供給 總能量攝入是決定切除術後能否順利恢復的關鍵，通常完全臥床患者所需能量約為基礎代謝的1.2倍，起床活動者增加為25%以上，體溫每升高1℃，代謝率增加約13%[3]。
胃切除術後早期能量攝入不足，體內脂肪及蛋白質分解以供給能量，尿氮增加，有負氮平衡及體重下降。故胃切除術後早期使用腸外營養，以補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及維生素等營養素。隨著患者腸功能逐步恢復，逐步過渡到腸內營養。
3. 適當碳水化合物 碳水化合物易消化吸收，是能量的主要來源。禁食時肝內糖原迅速變為葡萄糖供給能量。因貯存量少，機體很快將貯備糖原消耗淨，主要動員脂肪分解和部分蛋白質分解以滿足機體需要。而飲食糖類應適當控制，過多可引起高滲性傾倒綜合徵，碳水化合物每天供給以300g左右為宜[3]。
4. 限制脂肪 脂肪供給視病情而定，如無腹瀉，每天可供1-2g/kg，且應供給易於消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黃等。有少數患者胃切除術後，因膽汁和胰液分泌減少或與食物混合較差，使脂肪消化吸收發生障礙，可發生脂肪痢，此時應減少飲食脂肪的供給量。
5. 足夠蛋白質 胃切除術後因胃酸及胰液分泌相對減少，造成胰蛋白酶缺乏，加之腸蠕動加速，部分蛋白質不能被吸收，易引起血容量及血漿蛋白下降，患者耐受性差，傷口癒合能力減弱，甚至發生手術切口裂開，吻合口易感染，嚴重時可發生吻合口瘻。故胃大部切除患者應補充高蛋白質飲食，每天供給1.2g/kg，選擇易消化、必需氨基酸含量高且種類齊全、生理價值高的食物，如雞蛋、魚、蝦、瘦肉、豆製品等[3]。
6. 補充維生素和礦物質 胃切除術後可發生不同程度的消化吸收障礙，尤其是B族維生素和維生素A、維生素C及鐵等微量營養素。故飲食均應注意補充這些營養素，以預防貧血及各種維生素缺乏症的發生。
7. 選擇合適飲食 選擇粘稠性高、排空較慢及少渣易消化的食物，可延長食物透過小腸時間，促進食物消化吸收。如要進食糖類或飲料，應注意幹稀分開，並儘量在餐前或餐後30-45min進食湯類，以預防食物過快排出而影響消化吸收。
另外，進食可採取平臥位，或進餐後側臥位休息，以延長食物排空時間，使其能完全消化吸收。
8. 使用特殊醫學用途配方食品進行口服加強營養補充（ONS） 合理的ONS支援療法能改善患者的臨床結局。在臨床營養師的指導下使用特殊醫學用途配方食品可以加強食物中的蛋白質、碳水化合物、脂肪、礦物質和維生素的含量，提供均衡的營養素，以滿足機體對營養物質的需求[6]。且ONS具有簡便、易行及符合生理等優點，是腸內營養療法的首選。ONS的實施需要綜合考慮經口進食的量，機體的代謝狀態，疾病的嚴重程度等，同時選擇合適的特殊醫學配方食品種類，遵循個體化原則，以使患者最大受益。
9. 糾正貧血 貧血患者可多選擇含鐵較高的食物，如動物內臟、動物全血、新鮮深色蔬菜等，也可使用特醫食品營養元件進行強化營養。
10. 治療代謝性骨病 對於胃大部切除術後出現代謝性骨病患者，應增加含維生素D豐富和高蛋白質食物及含鈣量較高的食物，如牛奶、魚類等。出現症狀者可口服維生素D，同時口服鈣劑，通常效果良好。
11. 出院指導 注意休息，適當運動。囑患者禁菸、禁酒、忌食辛、辣、刺激性食物，少食多餐，定期複查，積極預防由於胃腸道吸收功能紊亂或障礙引起的營養性併發症，如營養不良、貧血、脂肪瀉及骨質疏鬆等[7]。
