翠芙君
專家小傳：
馬長生，中國醫師協會心血管內科醫師分會會長，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任
喬巖，醫學博士，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟中心副主任醫師
賀立群，醫學博士，副主任醫師，武漢市第一醫院心內科副主任
●選擇支架還是搭橋
湖南讀者王先生問：我今年78歲，半個月前因胸痛到醫院檢查，顯示冠狀動脈多支病變且病變段較瀰漫。醫生說如果放支架至少得3個，費用較高，而且有可能出現不良反應。鑑於我偏高齡，搭橋手術也有一定風險。請問我究竟應該選擇哪種治療方法？
解答：支架手術優點是風險相對較低、創傷小、恢復快、住院時間短、具有可重複性，缺點是並不適合所有的嚴重複雜病變。搭橋手術優點是可以處理複雜的、不適 合支架手術的病變，對於合併多支病變可能會改善預後。搭橋手術需要開胸，相對創傷較大，手術風險相對高，可重複性差，很難二次開胸搭橋。橋血管也有 閉塞的問題，動脈橋血管10年暢通率可達到90%左右，但是靜脈橋血管暢通率約為31%～71%，部分中青年患者10年後不得不面對橋血管閉塞，症狀復發 的問題。選擇搭橋還是支架手術，主要根據冠脈造影病變的特點以及病人的臨床情況綜合判斷。
●支架的壽命是十年嗎
天津讀者高女士問：聽說支架的使用壽命通常為10年，10年後支架咋處理？要二次手術嗎？
解答：目前冠狀動脈內植入的支架均為金屬支架，在支架植入時透過球囊高壓擴張，使其與血管內膜緊密結合，然後透過血管內皮細胞對損傷的血管內膜進行修復， 這一過程就是所謂的“再內皮化”過程。“再內皮化”後的支架與患者自身的血管融為一體，因此，並沒有所謂的“支架使用壽命”這一說法。
支架植入後需服用常規的二級預防藥物，若出現再狹窄並伴有，應再次進行冠狀動脈造影檢查，可在原來的支架植入部位再次植入一個新的支架。某些特殊部位的支架再狹窄有可能需要心血管外科進行冠狀動脈搭橋治療。
●術後如何控制運動強度
北京讀者崔先生問：我今年85歲，有冠心病和，服用氯沙坦鉀片和依姆多（單硝酸異山梨酯緩釋片）。2014年5月放了兩個支架，術後堅持服用阿司匹林和氯吡格雷。我以前每週打四五次太極拳，但術後每次打拳都感到特別疲勞，請問我該如何控制運動強度？
解答：快走、慢跑、游泳、打太極拳等有氧運動對冠心病有治療作用，可改善冠狀動脈彈性和血管內皮功能，促進側支迴圈建立，穩定斑塊。建議每次運動 20～40分鐘，每週3～5次。比較方便的運動強度評價方法有目標心率法和自我感知勞累程度分級法。目標心率法是指停止運動心率在靜息心率的基礎上增加 20～30次/分鐘。也可透過自我感覺運動時用力的程度來判斷運動強度，控制在“輕度用力”或“有點用力”或“用力”的程度均可。此患者已是85歲高齡， 術後運動需量力而行，每週逐漸增加運動量和運動時間，以不感覺過度疲勞為宜。
●不要手術嗎
安徽讀者韓先生問：我今年72歲，患糖尿病、高血壓已多年，一直堅持用藥控制。今年以來多次出現胸痛，稍一活動就症狀加重，歇一歇就緩解了。去看過醫生，說是不穩定型心絞痛，建議放支架。請問我這種情況能否不放支架？有什麼藥物可以代替手術？
解答：對於不穩定型心絞痛患者，早期支架介入治療可改善不穩定型心絞痛的預後，減少遠期心血管事件的發生；對於穩定型心絞痛患者，支架手術可明顯減少心絞 痛的發作次數和頻率。因此，對於症狀明顯的心絞痛患者，如果規範藥物治療效果不理想，造影發現冠狀動脈明顯狹窄，則應該考慮支架手術。建議您做冠脈造影， 根據血管狹窄情況來進一步判斷是否需要支架手術。藥物治療可以部分緩解心絞痛患者的症狀，但是絕大部分患者需要透過支架手術來改善。
●進口支架更好嗎
山東讀者周女士問：我大哥今年69歲，有冠心病，醫生建議放支架。據說三甲醫院基本都用進口支架，費用比國產的貴一倍，為什麼進口和國產價格差那麼多？國產支架的質量有保障嗎？手術可以醫保報銷嗎？
解答：從全國範圍來看，目前國產支架在我國冠心病患者中的應用比例明顯高於進口支架，國家未強制要求三甲醫院必須使用進口支架。國產支架與進口支架的臨床 療效已不相上下，是否使用進口藥物支架需綜合考慮患者的經濟條件、病變因素以及是否合併其他疾病等。進口支架與國產支架均屬醫保報銷範圍，但在報銷比例上 各個地區可能略有差別。
●術後用藥何時可以減量
新疆讀者雷先生問：我今年81歲，1997年和2009年分別放了兩個支架，第二次放支架時發現1997年的支架，其中一個出現60%的狹窄，另一個是40%的狹窄。我一直在吃氯吡格雷和阿司匹林，請問藥量是否可以減少？國產藥的效果比進口藥差很多嗎？
解答：1997年植入的支架應該是普通的金屬裸支架，早期的冠狀動脈支架再狹窄率比較高，如果合併糖尿病，再狹窄率會更高。新一代冠狀動脈支架的再狹窄率 已大幅降低，如果沒有糖尿病，再狹窄率僅為4%～5%。阿司匹林與氯吡格雷是兩種抗血小板藥物，主要用於預防冠狀動脈支架植入術後的形成。目前的指南 建議，植入藥物洗脫支架後需規律服用阿司匹林與氯吡格雷至少一年，一年後可停用氯吡格雷，但需終生服用阿司匹林。
從2009年植入支架至今已6年，應該可以停用氯吡格雷。但除了繼續服用阿司匹林外，還需服用他汀類藥物。高齡患者合併多種疾病，應根據患者的肝腎功能檢查結果，綜合評估藥物的安全性。目前國產藥物的臨床療效已經得到了很好的驗證。
●術後服用他汀注意什麼
安徽讀者王先生問：我今年78歲，2012年放了3個支架，2013年出現新的血管堵塞就又放了一個。我一直在吃阿司匹林和他汀，聽說輔酶Q10能夠減輕他汀的副作用，是真的嗎？哪些藥不能和這兩種藥同時使用？食物有忌口嗎？
解答：輔酶Q10是重要的抗氧化劑以及非特異性的免疫增強劑，主要用於病毒性、亞急性肝壞死以及慢性活動性肝炎的輔助治療，他汀類藥物確實有肝酶異常 的副作用，但是肝功能異常並不是應用他汀類藥物的禁忌症，因為他汀類藥物導致的嚴重肝損害非常罕見。應用輔酶Q10來預防他汀的副作用不僅沒有必要，而且 徒增經濟負擔。
下列藥物或飲食可能會加重他汀類藥物的副作用或影響其療效：貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸類（罕見）、環孢黴素、吡咯抗真菌藥、紅黴素和克拉黴素、HIV蛋白酶抑制劑、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒等。
長期服用阿司匹林可能會導致出血，所有可能導致消化道黏膜損傷的藥物與阿司匹林聯用均可增加出血的風險，如常用的糖皮質激素等。另外，飲酒也會加重胃黏膜的損傷，並可能導致。
●放支架後要終生服藥嗎
吉林讀者毛先生問：我今年70歲，糖尿病已10年，每天打一次胰島素，口服二甲雙胍。兩年前突發心絞痛，放了3個支架，術後服用氯吡格雷、阿司匹林和他 汀，堅持一年多後逐漸沒再吃藥了。前段時間又出現胸悶胸痛的感覺，趕緊又恢復了用藥。難道放了支架後就要終生服藥嗎？
解答：糖尿病與冠心病是“姐妹病”，幾乎所有的糖尿病患者最終都會發生不同程度的冠狀，因此糖尿病合併冠心病患者無論是否植入支架都需要長 期、規範化的藥物治療。糖尿病患者植入支架後除了更為嚴格的血糖控制外，還需終生服用阿司匹林、他汀類藥物，並控制好血壓，以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進 展。如果再次出現胸悶胸痛，應進一步明確是支架出現了再狹窄還是其他血管出現了新的病變。
●術後嗓子疼怎麼回事
湖北讀者孫女士問：我今年70歲，半年前放了兩個支架，醫生給我開了阿司匹林和氯吡格雷。一個月前出現嗓子疼，時有乾咳的症狀。請問嗓子疼是什麼原因？該如何緩解？
解答：嗓子疼的原因比較多，不一定與植入支架有關，主要應考慮以下兩種原因：一是呼吸系統疾病導致的嗓子疼，如、上呼吸道感染等；其次要考慮可能與某些藥物的使用有關，如心血管內科常用的轉換酶抑制劑類降壓藥也可能會導致乾咳，此時可停藥或換一種降壓藥。
患者植入支架僅半年，如果幹咳加重需及時就醫，以避免因乾咳加重可能導致的出血，影響阿司匹林及氯吡格雷的應用。
