平原靜曼
性心理障礙有哪些表現及如何診斷?
一.臨床表現
1.性身份障礙的臨床表現 心理上對自身性別的認定與解剖生理上的性別特徵恰好相反，持續存在改變本身性別的解剖生理特徵以達到轉換性別的強烈願望，其性愛傾向為純粹同性戀，絕大多數為男性，他們厭惡自己的器官，要求手術轉換性別。
1 男性性身份障礙：持久和強烈地為自己是男性而痛苦，渴望自己是女性並非因看到任何文化或社會方面的好處，而希望成為女性，或堅持自己是女性，並專注於女性常規活動，表現為偏愛女性著裝，或強烈渴望參加女性的遊戲或娛樂活動，並拒絕參加男性的常規活動，或者固執地否定自己的男性解剖結構，如斷言將長成女人，明確表示陰莖或睪丸令人厭惡，或認為陰莖或睪丸即將消失或最好沒有。
2女性性身份障礙：持久和強烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性並非因看到任何文化或社會方面的好處，而希望成為男性，或堅持自己是男性，固執地表明厭惡女裝，並堅持穿男裝，或固執地否定自己的女性解剖結構如明確表示已經有了陰莖或即將長出陰莖，或者不願意取蹲位排尿，或明確表示不願意乳房發育，月經來潮。
3易性症：對自身性別的認定與解剖生理上的性別特徵呈逆反心理，心理上持續存在厭惡和改變本身性別的解剖，生理特徵，以達到轉換性別的強烈願望，並要求變換為異性的解剖，生理特徵如使用手術或異性激素，期望成為異性並被別人接受，其性愛傾向為純粹同性戀。
自幼年即已開始，稱作原發性或真性易性症，出現在成人期之後的任何階段，由於異裝症，同性戀，性受虐症，精神分裂症等繼發產生的易性症稱作繼發性易性症。
同性戀：兩者的性指向都是指向同性的，但易性症對自己的生物學性別反感，且有改變性別的強烈願望，與性活動或性興奮無關。
異裝症：異裝症具有反覆衝動性和隱蔽性，平時衣著正常，他們穿戴異性服飾主要是為了激起性興奮和獲得性快感。
雙重異裝症：雙重異裝症是指個體生活中某一時刻穿著異性服裝，以暫時享受作為異性成員的體驗，但並無永久改變性別的願望，也不打算以外科手術改變性別，在穿著異性服裝時並不伴有性興奮，其性愛指向往往是正常的。
2.性偏好障礙臨床表現
1 戀物症Fetishism：反覆出現收集某種異性使用無生命物體的企圖，它受強烈的性慾望與性興奮的聯想所驅使，幾乎僅見於男性，在強烈的性慾和性興奮的聯想驅使下，反覆出現透過撫摸，聞嗅異性身體接觸的物品如乳罩，內褲，絲襪等，並以手淫，或在性交時由自己或要求性物件持此物品，以獲得性滿足，也有部分患者以異性軀體的某部分如異性的頭髮，足趾，腿等作為性喚起及性滿足的刺激物，戀物症患者一般並不鍾情於物品的原有主人，而是僅僅對這些物品感興趣，寄託無窮的性想象，對專為刺激生殖器官而設計的用品的愛好，也不屬此診斷。
戀物症幾乎僅見於男性，常涉及偷竊活動，並可反覆出現收集異性使用的某種物品的行為，有時可兼有窺陰症，多數是異性戀者，患者大多膽怯，透過撫摸聞嗅這類物品，並伴有手淫獲得性滿足，因此所戀物體成了性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件對刺激生殖器官的性器具的愛好不屬戀物症，對女性不構成身體的威脅。
2異裝症：也稱戀物性異裝症，是戀物症的一種特殊形式，表現對異性衣著特別喜愛，反覆出現穿戴異性服飾的強烈慾望，並付諸行動，由此可引起性興奮，其穿戴異性服飾主要是為了獲得性興奮，當這種性行為受到抑制時可引起明顯的不安情緒，病人並不要求改變自身性別的解剖生理特徵，他們的性慾指向一般仍對異性感興趣，大多數患者在異性戀生活上沒有困難，有的患者只表現為性慾偏低，本症幾乎僅見於男性，通常始於5～14歲，並伴有手淫行為。
3露陰症：是一種反覆發作或持續存在的傾向，表現為反覆出現在陌生異性面前或向公共場合的人群暴露自己的生殖器，以達到引起性興奮的強烈慾望，可伴有性喚起並繼以手淫，但對所選暴露物件並無進一步性活動的要求與強姦犯以露陰作為性挑逗的一種手段，進而實行強姦行為明顯不同，通常發生在公共場合，並與對方保持安全的距離，部分患者有固定的性關係，但當性關係發生衝突時，露陰的衝動會變得更加強烈，如果目擊者表現出震驚，恐懼或深為所動時，患者的興奮常會增加，大多數患者這一衝動難以控制。
本症幾乎僅見於男性，一般至少持續半年，大多數發生於青年早期，他們以這種露陰行為，作為緩解性慾的緊張感和取得性滿足並獲得自信的主要或惟一手段，其家庭生活常不美滿，露陰頻率因人而異，患者個性多存在缺陷，他們缺乏陽剛之氣與自信，大多數不善於人際交往，尤其是和女性的交往，在女性面前表現為靦腆，害羞，拘謹，作風嚴肅，從不和女性開性的玩笑，更沒有過分的舉動，工作認真負責，循規蹈矩。
4窺陰症：反覆窺視異性下身，裸體或他人的性活動，以滿足引起性興奮的強烈慾望，可當場手淫或事後回憶窺視景象並手淫，以獲得性滿足，沒有暴露自己的願望，也沒有同受窺視者發生性關係的願望，本症幾乎僅見於男性，常在15歲前開始，少數可兼有露陰或戀物行為，半數在成年後初次發病，多數沒有異性戀，少數異性戀者，已娶妻生子，但以窺陰等偏離方式作為性滿足的主要或惟一來源，觀看淫穢音像製品，並獲得性的滿足，不屬於此症。
5摩擦症：男性病人在人多擁擠的場合或乘對方不備之際，伺機以自己的陰莖或身體的某一部分，反覆地靠攏異性，接觸和摩擦異性身體的某一部分，以達到性興奮的目的，沒有與摩擦物件性交的要求，也沒有暴露自己生殖器的願望，常伴有露陰症。
6 性施虐與性受虐症：性施虐症是指反覆，強烈的性渴求，性想象，涉及對性愛物件施加心理或軀體性傷害行為的一種性活動的異常偏好，並作為性興奮，性滿足的主要手段，至少持續半年時間，其手段為捆綁，引起疼痛和侮辱等，甚至可造成傷殘或死亡，與之相反，性受虐症是以承受這類傷害或痛苦以獲得性興奮，性滿足，提供這種行為者為性施虐症，以接受虐待行為來達到性興奮者為性受虐症，兩者可以單獨存在，也可以並存。
性施虐症患者男性居多，性格多怯懦，具有性卑劣感，對婦女懷有仇恨心，性受虐症患者男女均有，女性居多，男性多見於陽痿患者，有的是以受虐待行為作為加強性興奮的刺激物;有的人還透過嗅，舔衣服或身體上的汙物如尿液，糞便以取得性快感，女性多為癔症性人格障礙者，透過這類“象徵”的行為方式，以克服或抵消其在性方面的罪惡感情，受虐的行為方式常為針刺/切割乳房，捆綁身體，勒頸部等。
7混合型性偏好障礙：最常見的組合是戀物症，易裝症及施虐-受虐症，應根據對性偏愛的不同型別，以及對個人的重要性依次列出各種並列的亞型。
3.性指向障礙臨床表現
1 同性戀Homosexuality：指正常生活條件下，從少年時期就開始對同性成員持續表現性愛傾向，包括思想，感情及性愛行為，對異性雖可有正常的性行為，但性愛傾向明顯減弱或缺乏，因此難以建立和維持與異性成員的婚姻關係，男性同性戀者偏重於性樂趣的追求，女性同性戀者偏重於情感的追求，對同性持續表現性愛傾向，同時對異性毫無性愛傾向者稱素質性同性戀真性同性戀，素質性同性戀的被動一方有矯治成功的可能性，而主動的一方矯治成功的可能性很小。
2雙性戀：指在正常生活條件下，從少年時期就開始對同性和異性兩種成員均持續表現性愛的迷戀傾向，包括思想，感情及性愛行為，因此難以建立和維持和諧的婚姻關係。
男性同性戀者偏重於性樂趣的追求，性夥伴關係一般持續時間不長，中年期後較難獲取性夥伴，因此難以維持關係，女性同性戀者偏重於情感的追求，常可形成曠日持久的同性戀關係，多數女性同性戀者在她們生活的某個時候，可從事異性戀活動，並由此取得少量性滿足，有些還可與異性結婚。
某些特殊性行為可使性物件遭受傷害，或者患者本人也為這種行為感到痛苦，或蒙受其害，就應判斷為異常，即使是婚內性行為，如長時間反覆，持續發生的一種極端變異方式的性行為，即使當事人不厭惡，也應視為異常。
二.診斷
1.性變態診斷標準
1對常人不引起興奮的某些物體，物件或情境，有強烈的性興奮作用，因此努力去追求，或採用異常性行為方式滿足性慾，或有強烈改變自身性別的慾望。
2除性生理方面異常外，其他與之無關的精神活動均無明顯障礙。
3並非其他精神障礙所引起。
2.性身份障礙的診斷
1符合性變態的診斷標準。
2對自身性別的解剖生理特徵表示厭惡，要求變換為異性的解剖生理特徵如使用手術或異性激素。
3此種慾望至少已存在2年以上。
4可排除其他精神疾病所致的類似表現。
5無生殖器官解剖生理畸變與內分泌異常。
6 女性的性身份障礙，男性的性身份障礙：CCMD-3規定兩種障礙均具備上述明顯的臨床症狀表現，且症狀至少已持續6個月才下診斷，CCMD-3規定易性症診斷，應排除其他精神疾病所致的類似表現，無生殖器解剖生理畸變與內分泌異常，轉換性別的認同至少已持續2年，並非其他精神障礙如分裂症的症狀或與染色體異常有關的症狀。
3.性偏好障礙診斷
1戀物症癖Fetishism：很常見，是與異性身體具體部位接觸的東西如乳罩，內褲等，通常僅為一件衣服或一個飾物，並以此來達到性興奮，然後脫下或扔開，異裝症所迷戀的是女性的整個外表，通常是穿戴女性從裡到外的全套服飾包括假髮和化妝品等來達到性興奮，然後脫去女性穿戴，但除非他們引起了顯著強制性，無法接受的儀式動作，以致干擾了性交，造成了個體的痛苦，否則不應診斷為戀物症，對自己鍾愛的異性的衣物長期做紀念品收藏，不影響正常性表達，以及對刺激生殖器官的性器具的愛好收藏均不屬於戀物症。
①符合性變態的診斷標準。
②至少在半年的時間內，反覆出現使用某種非生命性物件，以滿足強烈的性慾望和性興奮的聯想，所戀物件是性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件。
③曾經付諸行動。
2異性裝扮癖異裝癖診斷標準：
①符合性變態的診斷標準。
②成年人穿著異性服裝，不是由於特殊文化背景與社會流行風尚所致，純屬個體特殊行為，主要是為了獲得性的興奮。
③反覆出現此種行為半年以上，行為受強烈慾望所驅使，行為的抑制可引起明顯不安情緒。
④除異性裝扮外，不要求改變自身性別解剖生理特徵，否則診斷為性別變換癖易性癖，同性戀者異性裝扮的目的是吸引同性物件，其異性裝扮本身不引起興奮者，亦不屬此診斷。
3露陰癖Exhibitionism診斷標準：
①符合性變態的診斷標準。
②在半年以上的時間內，反覆出現向陌生異性露出生殖器的強烈的性慾望和性興奮的聯想。
③曾經付諸行動。
4窺陰癖Voyeurism診斷標準：觀看淫穢音像製品，並獲得性的滿足，不屬於窺陰症。
①符合性變態的診斷標準。
②在半年以上的時間內，反覆出現暗中窺視陌生異性裸體或與性有關的活動的企圖，它受一種強烈的性慾望和性興奮的聯想所驅使。
③曾經付諸行動。
5摩擦癖Frotteurism診斷標準：
①在半年以上的時間內，反覆出現摩擦或觸控異性身體的某部位的強烈慾望的行為，並以此引起性興奮。
②僅見於男性。
6性施虐Sadism與性受虐癖Masochism診斷標準：
①符合性變態的診斷標準。
②以虐待行為作為滿足性慾主要途徑，可表現捆綁，疼痛和侮辱等，甚至可引起傷殘或死亡，提供這種行為者為性施虐癖，以接受虐待行為來達到性興奮者為性受虐癖，可單獨出現，即性施虐者的配偶不一定系性受虐癖者，反之亦然，亦可雙方均有此癖。
③此種行為障礙至少存在6個月。
必須注意的是：戀物症，異裝症，露陰症，摩擦症，性施虐與性受虐症CCMD-3規定這些表現至少已持續6個月才下診斷。
7CCMD- 3的相關討論：性偏好障礙中的戀物症是指以某些非生命物體作為性喚起及性滿足的刺激物，戀物物件多為人體的延伸物，如衣物或鞋襪，其他常見的物件是具有某類特殊質地的物品，如橡膠，塑膠或皮革，迷戀物的重要性因人而異，在某些病例中僅作為提高以正常方式獲得的性興奮的一種手段如要伴侶穿上特殊的衣服，只有當迷戀物是性刺激的最重要來源或達到滿意的性反應的必備條件時，才能診斷為戀物症。
戀物性異裝症是指穿著異性服裝主要是為了獲得性興奮，這一障礙與單純的戀物症不同，他們所迷戀的衣物不僅是穿戴，而是打扮成異性的整個外表，通常不止穿戴一種物品，常為全套裝備，包括假髮和化妝品等，CCMD-3將其歸屬於戀物症亞型，戀物性異裝症與異性裝扮症不同，前者清楚地伴有性喚起，一旦達到性高潮，性喚起開始消退時，便強烈希望脫去異性服裝。
露陰症是指向陌生人通常為異性或公共場合的人群暴露生殖器的一種反覆發作或持續存在的傾向，但並無進一步勾引或接近的意圖，在露陰時通常出現性興奮並繼以手淫，但也並非全都如此，這類行為也可在很長的間歇期不明顯，只在情緒應激或危機時出現，診斷應注意露陰症幾乎僅見於異性戀的男性，將生殖器暴露給成年婦女或少女，通常在公共場合，並與對方保持安全的距離，大多數露陰症者發現這一衝動難以控制並且為自我所排斥，如果目擊者表現出震驚，恐懼或深為所動時，露陰症者的興奮常會增加。
在正常的性活動中，也常有輕度的施虐，受虐刺激用來增強快感，只有那些以施虐受虐活動作為最重要的刺激來源或性滿足的必備手段時，才可使用本類別，性施虐症有時很難與性接觸中的殘暴行為或與色慾無關的憤怒相區別，只有當暴力是性慾喚起的必備條件時，診斷才可確立。
其他性偏好障礙使各種其他型別的性偏好與性活動也可發生，但相對少見，包括以淫穢的語言打電話，與動物發生性活動，以勒頸或缺氧的方式增加性興奮等，性活動變化很多，例如喝尿，塗抹糞便或刺穿陰莖包皮或乳頭部，作為施虐受虐症中的行為模式，各種型別的手淫方式更為常見，極端的手段是將物體插入直腸或陰莖尿道，或部分的自我窒息，一旦這類行為取代了正常的性接觸，便達到了異常的程度，戀屍症也在此歸類。
4.性指向障礙診斷 同性戀診斷標準：
1符合性變態的診斷標準。
2從少年時期開始，在可與異性經常接觸的環境中，持續表現對同性成員的性愛傾向，不論個體對此種傾向和諧接受ego-syntonic或厭惡煩惱ego-dystonic，均屬此診斷。
3對異性成員可持續缺乏性愛傾向，因此難以建立和維持與異性成員的家庭關係。
