東京淑婉
放療是一種新興的技術手段，很多病人都沒有太多瞭解。放療(腫瘤放射治療)是利用放射線如放射性同位素產生的α、β、γ射線和各類x射線治療機或加速器產生的x射線、電子線、質子束及其它粒子束等治療惡性腫瘤的一種方法。而這一節，我們的重點將放在的放射治療上。
自20世紀80年代初期，前列腺癌放射治療取得了兩個重要進展：①直線加速器的出現和適形技術的應用，使大劑量放射線到達盆腔的同時，又減少了對直腸前壁、前列腺尿道部、股骨頭和膀胱頸等正常組織的損傷；②在前列腺內植入放射性物質的過程中，應用影象引導技術，克服了原先植入技術的盲目性，最大限度的在提高了前列腺放療劑量的同時又保護了周圍正常組織。這兩個方面，都提高了腫瘤控制率，又降低了放療的副作用。
目前，已有多項權威研究證實，透過放療，可以對前列腺癌達到根治的目的。所以，目前放療在前列腺癌治療中的比例也越來越高。前列腺的放療主要分兩種：①外放射治療；②近距離照射治療。
1、概述：
外放射治療(External Beam Radiotherapy，EBRT)是前列腺癌患者最重要的治療方法之一，具有療效好、適應證廣、併發症少等優點，適用於各期前列腺癌患者。
外放射治療根據治療目的不同可分為三大類：①根治性放射治療：是侷限期和區域性進展期前列腺癌患者的治療手段，可達到根治目的；②術後放療：1)術後輔助性放射治療：主要適用於前列腺癌根治術後病理為pT3-4、精囊受侵、切緣陽性、Gleason評分8-10者；2)術後挽救性放射治療：適用於術後PSA未降至測不出的水平，或生化復發(備註：
連續2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定義為前列腺癌術後生化復發)③姑息性放射治療：緩解晚期或轉移性前列腺癌患者的臨床症狀，改善患者生活質量。
與放療效果密切相關的因素有：腫瘤大小與侵犯程度(T分期)、有無淋巴結轉移(N分期)、有無遠處轉移(M分期)。應結合這些這些因素，制定合適的治療方案。
2、外放射治療照射技術：
外放射治療的外照射技術主要包括常規放療、三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)和調強適形放療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)等。
(1)常規放療：
常規放射治療可引起直腸、膀胱等周圍器官副損傷，照射劑量一般不能超過70Gy。(備註：Gy戈瑞是放療劑量單位)
目前臨床上已很少應用常規照射技術治療前列腺癌患者。
(2)三維適形放療(3D-CRT)和調強適形放療(IMRT)：三維適形放療和調強適形放療可增加前列腺患者腫瘤區域性的照射劑量及靶區的照射總量，提高前列腺癌患者區域性控制率和無病生存率，同時能最大限度地降低對周圍正常組織器官如直腸、膀胱等照射劑量，降低併發症。目前，3D-CRT 及IMRT是前列腺癌放射治療的最主流技術，臨床已經廣泛應用。
①照射範圍的界定：應用螺旋CT薄層掃描，繪出靶區及正常組織的幾何模型並建立數字重建圖，經CT模擬機模擬，由醫師進行3D放射劑量分析，使外照射的劑量達到很高的適形程度，靶區邊緣也可達到標準照射劑量。T1a期前列腺癌患者只需照射前列腺區而不需包括精囊，而T1b～3期患者照射靶體積應包括前列腺、精囊及周圍25px範圍內的組織。
②照射劑量：3D-CRT和IMRT技術的照射劑量可最高達81～86.4Gy，對直腸及膀胱的副作用無明顯增加。
③劑量分割方式：分割照射劑量可以採用常規分割照射，即每日照射劑量1.8～2.0Gy，每週5次，每天照射四野；或採用高劑量分割照射，每日照射劑量2.5～3Gy/次。總照射劑量根據臨床分期和預後因素決定，一般總量為70～80Gy，區域性晚期前列腺癌應給予較高的照射劑量。如果做全盆腔照射，照射劑量為45～50Gy/5周，然後縮野照射前列腺，補量25～30Gy。侷限性前列腺癌應用3D-CRT或IMRT照射時，提高分次照射劑量可縮短療程，取得與常規分割照射同樣的療效，而正常組織遠期併發症未增加。
3、不同分期前列腺癌外放射治療：
(1)侷限性前列腺癌外放射治療(T1～2cN0M0)：
根據患者TNM分期、PSA和Gleason評分及年齡等預後指標不同，將侷限期前列腺癌患者分為三組：低危組、中危組和高危組。
原則建議：侷限性前列腺癌患者外放射治療首選3D-CRT和IMRT(因放療效果更好，且併發症少)。
1)低危組(T1～T2a、Gleason評分≤6和PSA<10ngm1)(老年患者建議首選放療)
低危侷限性前列腺癌患者外放射治療的療效與根治性前列腺切除術相似，。目前，臨床實踐中對低危性前列腺癌患者根治性放射治療推薦的照射劑量至少要達到(≧)74Gy以上，最好達到75.6～79Gy，此類患者不需要進行盆腔淋巴結照射或內分泌治療。
2)中危組(T2b或Gleason評分＝7或PSA l0～20ng／m1)(老年患者建議首選放療)
提高外照射劑量(76～81Gy) 能明顯提高中危前列腺癌患者的區域性控制率和無病生存率。此類患者可考慮行盆腔淋巴結照射治療，並進行4～6個月的新輔助/同步/輔助性內分泌治療。(備註：新輔助表示在放療前進行內分泌治療，同步表示同時進行內分泌治療，輔助表示在放療後進行內分泌治療)
3)高危組(T2c或Gleason評分>7分或PSA>20ng／m1) (放療是首選治療)
提高外照射劑量(78～80 Gy)，並行盆腔淋巴結照射治療，同時行長程新輔助/同步/輔助性內分泌治療(2-3年)。
(2) 區域性晚期前列腺癌的放射治療(T3～4N0M0)：(放療是首選方法，若前列腺無固定，也可選擇手術治療)
對於區域性晚期前列腺癌患者採用放射治療聯合長程內分泌治療(2-3年)，可顯著提高患者腫瘤控制率和總生存率，療效優於單純放療。內分泌治療可採用新輔助內分泌治療、同步內分泌治療、輔助內分泌治療或聯合應用。內分泌治療可降低診斷時已經存在的微小轉移灶發生遠處轉移的風險；降低放療後未凋亡腫瘤細胞或復發病灶發生遠處轉移的風險。
(3) 淋巴結轉移前列腺癌的放射治療：
對於高風險的(T1～4NlM0)前列腺癌，無其他嚴重疾病的患者，採用盆腔放射治療聯合長程新輔助/同步/輔助內分泌治療(2-3年)。如果患者一般狀況較差，不能耐受放療，則單純進行內分泌治療即可。
(4)轉移性前列腺癌的放療：(遠處轉移的患者首選內分泌治療)
前列腺癌盆腔擴散或淋巴結轉移可導致盆腔疼痛、、下肢腫脹、輸尿管梗阻或等。姑息性放療能有效改善患者上述症狀，提高患者的生活質量。
(5)術後放療：
①輔助放療：適用於前列腺癌根治術後病理為pT3-4、精囊受侵、切緣陽性、Gleason評分8-10者；術後行外放療治療能延長患者生存時間，使患者復發延遲。一般在術後症狀如緩解後開始，原則上距手術時間不超過1年。
②挽救放療：適用於術後PSA未降至測不出的水平，或生化復發；挽救放療要求儘早開始，原則上在PSA<1ng/ml且PSA倍增時間短的時候開始。
4、前列腺癌外放射治療併發症
放療引起的副反應與單次劑量、總劑量、放療方案和照射體積有關。併發症多發生在常規放療，適形放療或調強適形放療發生率很低。
外放療的急性期常見毒副作用包括：尿頻、尿急、夜尿增多、血尿、、下墜感、裡急後重、、肛周面板糜爛等，一般放療結束數週後上述症狀疾病消失，是可逆的。晚期毒副作用最明顯的是：直腸出血，但嚴重影響生活、需要外科治療的便血發生率不足1%；其它可能的併發症如也會發生，但經過保守治療可得到改善。
放療也有二次致癌的風險；最新的回顧性研究證實，前列腺癌放療能增加患者患和的風險，與根治術相比，直腸癌發病風險提高1.7倍；與健康人相比膀胱癌患病風險提高2.34倍。
但與手術相比，放療很少會引起尿失禁、，對性功能的影響也要小於手術治療。
