己丑殿下
結節病屬於一種面板疾病，在我們身邊經常會遇到，多多的瞭解結節病的相關知識，對結節病的預防和治療都很有幫助。
一、檢查
血常規多無異常，但偶有貧血。活動期血象變化多為周圍血淋巴細胞中度減少。嗜酸性粒細胞可暫時性增高。偶見血小板減少及紫癜。血沉可加快;有2%～10%合併高鈣血癥和高尿鈣症。免疫球蛋白濃度一般增多，IgM、IgA和IgG升高，黑人多於白人。C-反應蛋白少數病例可增高。病變侵及骨骼和肝臟時，鹼性磷酸酶可升高。
胸部體檢通常正常但X線可能存在廣泛異常。除了Lofgrens綜合徵之外，通常無發熱。其他陽性體徵多與特殊器官系統的肉芽腫或纖維化有關。如皮下結節或肌肉結節。裂隙燈檢查可能發現眼部病變。觸診可及淋巴結中度增大和肝脾腫大。趾指變形提示骨骼病變，慢性病例可表現出指趾甲缺乏營養。此外，還可能存在急性關節炎體徵。
1、普通透視檢查和胸部的CT檢查 胸片是發現胸內結節病的主要手段，主要表現在以下幾個方面：
1胸內淋巴結腫大：包括肺門、縱隔淋巴結腫大。肺門淋巴結腫大以兩側對稱性為特徵，佔90%～95%，僅一側肺門淋巴結腫大者只佔1%～3%。右側肺門腫大一般較左側明顯。多組淋巴結腫大是其特點。增大的各組淋巴結則可以大小接近，也可以某組淋巴結增大更為突出。腫大的淋巴結境界清晰，密度均勻，呈圓形或馬鈴薯形。縱隔淋巴結腫大在後前位片上，表現為一側或雙側縱隔陰影增寬，約有半數病例伴有右上氣管旁淋巴結腫大。最常侵犯的淋巴結為雙側肺門、右上縱隔和主動脈窗淋巴結。
2肺實質改變：可以有多種形態：
①間質性改變：最為常見，病變輕微時表現為肺紋理增粗，有時出現粗亂的索條影。有時交織成網。
②肺泡型改變：表現為邊緣不清的片、絮狀陰影，呈節段分佈。
③粟粒樣改變：呈雙肺散在粟粒狀陰影，邊緣清楚，直徑約1mm。
④肺內肉芽腫性病變：表現為肺內多發性大結節，不超過葉間裂。此種變化極為少見。
⑤纖維瘢痕病變：雙肺毛玻璃狀陰影、網狀影、結節狀影，並可夾雜境界不清的浸潤性陰影，是結節病的晚期表現，可併發肺大皰、空洞、囊狀支氣管擴張、氣胸，最後發展為肺動脈高壓和肺心病。
3胸膜病變：過去認為結節病一般很少侵犯胸膜，出現胸腔積液者少於1%;現證實結節病合併胸膜病變並不少見，近年來的統計有積液者可達10%，但一般不引起大量胸腔積液。
目前國際上將胸內結節病按X線表現分為五期：0期：肺部X線檢查正常。常表現為肺外結節病，見於5%～10%的病例;I期：雙側肺門和或縱隔淋巴結腫大，而無肺浸潤，約見於40%的病例;Ⅱ期：雙側肺門淋巴結腫大同時有肺野病變，見於30%～50%的病人;Ⅲ期：肺部瀰漫性病變，不伴淋巴結腫大，見於15%的病人;Ⅳ期：廣泛的肺纖維化、肺大皰、肺囊腫，預後很差。本病開始以肺泡內病變為多見。肺野病變、纖維化病變為進展時期的特徵。
2、活組織檢查是確診結節病的重要手段。若臨床表現、胸部X線檢查符合結節病，組織學上證明有非乾酪性上皮樣細胞肉芽腫形成或Kveim-Siltzbach面板試驗陽性，診斷即可確定。可供活組織檢查的組織有淺表淋巴結、縱隔淋巴結、腫大的腮腺、鼻黏膜病變、皮下結節、眼結合膜和肺組織等。
3、Kvein試驗 是一種特異性細胞免疫異常反應。方法如下：在無菌操作下，將結節病淋巴結的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度後，用紗布過濾，濾液在60℃下消毒兩小時，經過需氧和厭氧培養及豚鼠接種而確定無菌後，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗時，0.1～0.2ml抗原於前臂內側注射皮內，6周後，在注射部位作面板活檢，如有典型的結節病，病理學改變則為陽性。結節病患者對Kvein試驗陽性率達90%以上。健康人及其他病患者的假陽性率很低，只佔6.5%，因此本試驗診斷價值很高。隨著疾病緩解，此試驗可轉為陰性。
4、支氣管肺泡灌洗 正常人BALF中淋巴細胞數不應超過10%，結節病時可增至33%，甚至高達60%。一般認為，BALF中淋巴細胞數增多，20.5%對活動性結節病的診斷有一定意義，其敏感性為69.1%，但特異性較差，為56.3%。BALF中增多的淋巴細胞主要為T淋巴細胞，T輔助性淋巴細胞CD4+的百分比明顯增高，而T抑制性淋巴細胞CD8+的百分比則下降或無變化，CD4+/CD8+比值增高是活動期結節病的表現。正常人BALF中CD4+/CD8+比值為1.5～1.8∶1，結節病活動期CD4+/CD8+比值可達正常的5～10倍。而外周血中CD4+/CD8+比值1∶2與BALF中CD4+/CD8+比值呈高度分離現象。
5、皮內試驗 首次以1∶2000舊結素0.1ml作皮內試驗，如陰性，再用1∶100舊結素0.1ml作皮試，如仍陰性，有助於結節病的診斷。
6、放射性核素肺掃描 枸櫞酸鹽67Ga注入人體後可以被正常或異常的細胞組織所吸收。由於炎症區血流增加，血管溢漏，並因67Ga與炎症細胞和蛋白結合，故67Ga多聚集於病變區。典型的結節病的67Ga放射性核素徵象頭面部為熊貓徵panda sign，即頭面部的兩側淚腺、鼻黏膜、兩側腮腺均有放射性核素濃聚，看上去似熊貓的面部外觀;雙側肺門和縱隔淋巴結處也有放射性核素的濃聚，與增大的淋巴結一致，稱為lambda sign，因為其外觀看起來似一個倒置的Y，或阿拉伯字母。panda sign和lambda sign除了見於結節病以外，很少見於其他疾病，因此可以協助診斷。67Ga雖是反映肺部結節病活動性較為靈敏的檢查，但由於肺的其他肉芽腫性疾病，如鈹肺或肺炎、肺腫瘤等疾病時，67Ga放射性核素掃描也可呈陽性反應，因此不能單獨用於結節病的診斷。
7、血清血管緊張素I轉化酶sACE活性 ACE主要存在於肺泡巨噬細胞和類上皮細胞的表面。有人認為，sACE活性增高與全身的肉芽腫負荷有關。根據我國對875例結節病患者的測定結果，sACE的平均值為37、57、6U/ml，37、52S標準差為異常。活動期病人有60%～81%sACE增高，晚期水平正常。sACE活性隨病情的變化而改變，病情緩解時，sACE活性逐漸下降直至恢復正常。病情復發時，sACE活性再度增高。因此sACE活性的測定對活動期結節病的判斷和觀察病情演變有一定意義。但因有一定比例的假陽性和假陰性，所以sACE測定對結節病的活動性的判斷價值有限。
二、鑑別
結節病的風溼病表現需與以下疾病相鑑別。
1、急性痛風性關節炎 結節病患者5%～25%可侵犯關節，其中部分表現為急性關節炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易誤診為痛風。但這類關節炎多呈對稱性，多關節受累。受累部位以膝、踝近端指趾關節及腕、肘關節最常見，單關節炎極罕見。而痛風則90 %以上為單一關節起病，受累部位最常見為第一蹠趾關節。且痛風好發於青壯年男性，生育期婦女罕見，而結節病女性多於男性。另外，痛風性關節炎關節液中可找到尿酸鹽結晶，可與結節病鑑別。
2、風溼熱 兩者均可表現多關節、遊走性炎症，伴有面板結節性紅斑。但風溼熱更常見於青少年，且病前常有鏈球菌咽炎病史。實驗室檢查可發現ASo升高，而SACE多正常。此外，風溼熱較結節病更易出現心臟炎症表現，而肺受累的情況明顯減少。
3、類風溼關節炎 當結節病的關節損害呈慢性經過，並累及手、腕等小關節時需與類風溼關節炎相鑑別。但結節病的慢性關節改變多在結節病晚期出現，故常同時並存肺及其他器官受累的表現及血清ACE升高。另外，結節病的關節損害多呈非侵蝕性，而RA的病變主要在關節，呈侵蝕性關節破壞，關節外受累少、輕，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體。滑膜活檢結節病呈非乾酪樣肉芽腫。
4、骨Paget病 結節病可表現溶骨性改變，也可有骨硬化，或兩者同時存在，類似骨Paget病。但結節病的骨改變常合併慢性面板改變，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活檢非乾酪樣肉芽腫，可與Paget骨病區別。
5、乾燥綜合徵 當結節病侵犯淚腺、腮腺可導致口乾、眼乾及腺體腫大，易與乾燥綜合徵相混淆。但乾燥綜合徵應有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見淋巴細胞呈灶性浸潤，而非乾酪樣肉芽腫的表現。
6、多發性肌炎 肌病型肌肉結節病以近端肌力降低和肌萎縮為主，CK可升高。肌電圖也可表現肌原性損害。但對糖皮質激素治療的反應差，肌活檢有助於兩者鑑別。
7、血管炎 可累及大、中、小血管，當侵犯大血管時酷似大動脈炎。活檢可鑑別。
8、肺門淋巴結結核 患者年齡常在20歲以下，可有結核中毒症狀，結核菌素試驗陽性，有時痰中找到結核菌可確診。X線檢查肺門淋巴結腫大，多為單側，肺部可見原發病灶。Kveim試驗陰性。
9、肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺門淋巴結轉移，導致同側肺門淋巴結腫大，但原發性肺癌或肺外腫瘤轉移皆有相應症狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查等均有助於鑑別診斷。
10、淋巴瘤 在臨床、X線和免疫學改變上與結節病頗為相似。常見的全身症狀有發熱，體重減輕和貧血等，肺門淋巴結腫大常傾向於與右心緣相融合結節病的肺門淋巴結則常與右心緣分開，常有肺門淋巴結壓迫症狀。
11、肺黴菌病 胸部X線檢查有時與結節病相似，痰找黴菌及黴菌培養有助於鑑別診斷。
12、其他疾病 如左向右分流的先天性心臟病、矽肺、病毒性肺炎、鈹肺等也能導致雙側肺門淋巴結腫大，而Crohns病、原發性膽管硬化症也屬於慢性肉芽腫性病變，但根據各自的特點應不難作出鑑別。
有了這種結節病的症狀，請儘快到正規的面板醫院對結節病進行檢查，以便確診是否患有結節病疾病，早日治療結節病早日康復!
