金剛玉飛
一治療
對於急性腎盂腎炎的治療經歷了從長療程到短療程、再到長療程這樣一個學術發展過程。前些年較熱門的3天療法或大劑量單次治療方法，已被證明有易復發和轉為慢性感染的缺點，既往國內外所規定的“尿路感染必須有足夠療程”的治療原則重新被廣泛應用。
1.一般治療 急性腎盂腎炎伴有發熱、顯著的尿路刺激症狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應臥床休息，體溫恢復正常，症狀明顯減輕後即可起床活動。一般休息7～10天，症狀完全消失後可恢復工作。發熱、全身症狀明顯者，根據病人全身情況給以流質或半流質飲食，無明顯症狀後改為普通日常飲食。高熱、消化道症狀明顯者可靜脈補液。每天飲水量應充分，多飲水，多排尿。使尿路沖洗，促使細菌及炎性分泌物的排出，並降低腎髓質及乳頭部的高滲性，不利於細菌的生長繁殖。
診斷明確的腎盂腎炎，針對高熱、頭痛、腰痛給予退熱劑、鎮痛藥口服，尿路刺激症狀明顯時可用溴丙胺太林普魯本辛、山莨菪鹼等抗膽鹼能藥物，排尿痛時可使用碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉等鹼性藥物口服。
2.抗菌藥物治療 急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應根據病人症狀體徵的嚴重程度決定治療方案。在採尿標本作細菌定量培養及藥敏報告獲得之前，要憑醫生的經驗決定治療方案。鑑於腎盂腎炎多由革蘭陰性菌引起，故一般首選革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應兼顧治療革蘭陽性菌感染。
1輕度和中等度嚴重的腎盂腎炎：因引起急性腎盂腎炎主要細菌是革蘭陰性菌，以大腸埃希桿菌為主，因此初發的急性腎盂腎炎可選用口服有效抗菌藥2周。常用抗菌藥為磺胺甲?唑/甲氧苄啶複方磺胺甲基異惡唑、新喹諾酮類、阿莫西林羥氨苄西林等。中山醫科大學採用口服磺胺甲?唑SMZ 1.0g、甲氧苄啶TMP 0.2g、碳酸氫鈉1.0g，2次/d，14天為1個療程，即所謂STS療法，效果良好。如果磺胺過敏可採用阿莫西林0.5g，4次/d，或諾氟沙星0.4g，2次/d，口服，療程均為14天。近年來，新喹諾酮類效果良好，一般2～3天即顯效，不需按藥敏結果更換藥物。如無好轉應參考藥敏試驗更換抗生素。在14天療程後，通常尿菌的陰轉率可達90%左右。如尿菌仍陽性，應選強有力的抗生素聯合使用治療4～6周。
2臨床症狀嚴重的腎盂腎炎：宜採用肌內或靜脈給予抗菌藥物。宜用氨苄西林6～8g/d，或頭孢噻肟cefataxime6g/d，靜脈滴注。必要時二藥聯合應用。氨基甙類抗生素腎毒性大，應慎用，對原有慢性腎臟病或老年人應儘量避免使用。經過上述治療後，如病情好轉可於退熱後繼續用藥3天再改口服抗生素，以完成2周療程。如未能顯效，應按藥敏結果更換抗生素。有複雜因素的腎盂腎炎病人，其致病菌多有耐藥性，有時在治療上會很困難。按藥敏可試用下述抗生素：
①奈替米星netilmicin2mg/kg，每12小時1次靜脈注射。
②頭孢曲松ceftriaxone2.0g，每24小時靜注1次。
③氨曲南aztreonam2.0g，每8小時靜注1次。
複雜型腎盂腎炎易於發生革蘭陰性桿菌敗血症，應聯合應用兩種或兩種以上抗生素治療。一般療程2～3周，先給予靜脈用藥，3～5天后如症狀好轉，可改為口服治療。頭孢哌酮、阿米卡星黴素對葡萄球菌、克雷白桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時1次;後者0.4g，每8～12小時1次。氟喹諾酮類藥物對變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷白桿菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨苄西林、呋喃妥因對D群腸球菌100%敏感。用法：前二者1～2g，每6小時1次;後者0.1g，3次/d。在用藥期間每1～2周應作尿培養，以觀察尿菌是否轉陰。經過治療仍持續發熱者，則應注意腎盂腎炎併發症可能，如腎盂積膿，腎周圍膿腫等，應及時進行腎臟B超等檢查。
3治療後追蹤：在療程結束及停藥後第2，6周應分別作尿細菌定量培養，以後最好能每月複查1次，共1年。如有復發，應再行治療。
療效評定：
①治癒：療程完畢後症狀消失，尿菌陰性，並於第2，6周複查尿菌仍陰性，可判斷為治癒。
②治療失敗：療程結束後尿菌定量檢查仍陽性，或者治療後尿菌陰轉，但於第2，6周複查時尿菌又陽性，且為同一菌種。
3.抗菌藥物治療選擇原則 在使用抗菌藥物之前，最好作清潔中段尿細菌定量培養及尿常規檢查並在做尿常規檢查的同時作尿沉渣找細菌，儘早確定是桿菌感染還是球菌感染，有助於選擇抗菌藥物。還應該判斷其感染途徑，如繫上行感染多由腸桿菌所致，如為血源性感染則多由球菌引起。在選擇抗菌藥物治療腎盂腎炎時應考慮到：①抗菌效果好，對致病菌敏感，不易產生抗藥性;②藥物在腎組織，尿液和血液中都有較高的濃度;③不良反應小，對腎臟無毒性;④重症患者宜聯合用藥;⑤要有足夠的療程，一般不短於14天。治療腎盂腎炎常用的抗菌藥物有如下製劑：
1青黴素Gpenicillihe G是細菌繁殖期的殺菌劑，透過抑制敏感細菌細胞壁上肽聚糖合成過程中所需的轉肽酶，從而抑制了四肽側鏈上D-丙氨酸與五肽橋之間的聯結，使細菌不能合成完整的肽聚糖，干擾細菌細胞壁的合成。大劑量青黴素G對大腸埃希桿菌、變形桿菌、產鹼桿菌有效。主要由腎臟排洩，24h內60%～80%自尿中排出，尿中濃度可較血中濃度高100倍。
2氨基青黴素類為廣譜抗生素，有4種：
①氨苄西林ampicilline對溶血性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌有效。對腸球菌及革蘭陰性桿菌也敏感。一般劑量2～4g/d，兒童50～100mg/kg。
②匹氨西林pirampicilline：為氨苄西林的雙酯，口服吸收良好，能迅速水解為氨苄西林而發揮抗菌作用。正常人口服250mg，其血、尿濃度較相當劑量的氨苄西林分別高2～3倍。
③阿莫西林amoxycilline為對羥基氨苄西林，抗菌譜與抗菌活性與氨苄西林相似，但對變形桿菌的殺菌作用比氨苄西林強。氨基青黴素類尿中濃度很高，故對尿路感染效果好。
3抗銅綠假單胞菌廣譜青黴素，屬於這一類的抗生素有：
①羧苄西林carbenicillin：其抗菌譜與氨苄西林相似。其特點是對銅綠假單胞菌及變形桿菌作用強。口服吸收差，需注射治療，腎功能損害時作用延長。單用易產生耐藥性，常與慶大黴素合用，但不能混合靜脈注射。毒性低，偶可引起粒細胞缺乏及出血。
②磺苄西林sulbenicillin：抗菌譜與羧苄西林相似，抗菌活性強，尿中濃度高。不良反應主要為胃腸道反應，偶有皮疹、發熱等。
③替卡西林ticarcillin抗菌譜與羧苄西林相似，抗銅綠假單胞菌活性較其強2～4倍，膽汁中藥物濃度高，主要經腎臟排洩。主要用於治療銅綠假單胞菌所致各種感染。
④呋布西林furbenicillin：抗銅綠假單胞菌較羧苄西林強6～10倍，對金葡菌、鏈球菌、痢疾桿菌等也有強大的殺菌作用，不良反應同羧苄西林。
⑤阿洛西林azlocillin：對多數腸科桿菌、腸球菌及銅綠假單胞菌均有較強作用。對耐羧苄西林和慶大黴素的銅綠假單胞菌效果較好。
⑥哌拉西林piperacillin抗菌譜廣與羧苄西林相似，抗菌作用較強，對各種厭氧菌有一定作用。與氨基苷類合用對銅綠假單胞菌和其他脆弱擬桿菌以及腸科桿菌有協同作用。
4耐酶青黴素：主要用於耐青黴素的金葡萄感染，其中異惡唑類青黴素的側鏈上為苯基異惡唑，透過空間位置障礙作用保護了β內醯胺環，使其不易被細菌的青黴素酶水解。屬於這類的青黴素有：苯唑西林oxacillin、氯唑西林cloxacillin、雙氯西林dicloxacillin和氟氯西林flucloxacillin等，其中以雙氯西林及氟氯西林作用最強。
5第一代頭孢菌素：特點是對革蘭陽性球菌抗菌作用較第二、三代強，對青黴素酶穩定，但仍可被革蘭陰性菌的β-內醯胺酶所破壞，對腎臟有一定毒性。常用藥物包括：頭孢噻吩ephalothin，先鋒黴素Ⅰ、頭孢唑啉cefazolin，先鋒黴素Ⅳ、頭孢氨苄cephalexin，先鋒黴素Ⅴ、頭孢拉啶cefradine，先鋒黴素Ⅵ。其中，頭孢唑啉對大腸埃希桿菌、奇異變形桿菌作用很強，主要由腎排洩，在腎組織中濃度很高，一般對腎無損害，但個別病人可有尿素氮增高及蛋白尿。治療尿路感染，腎盂腎炎1～2g/d，分次肌注，也可靜脈注射，兒童每天劑量為20～40mg/kg。另外常用的頭孢拉啶，口服吸收良好，用藥後腎組織中濃度較血清高8倍。本品幾乎全部由腎臟排洩，很適用於尿中感染。2～4g/d，分4次服，兒童按50～100mg/kg計算，可肌內或靜脈注射。
6第二代頭孢菌素：其特點是對革蘭陽性菌作用與第2代頭孢菌素相仿或略差，對多數革蘭陰性菌作用明顯增強，部分對厭氧菌有高效，但對銅綠假單胞菌無效;對多種β-內醯胺酶比較穩定;對腎毒性較第一代有所降低。臨床上用以治療大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等所致尿路感染和其他組織感染。應用較多有頭孢呋辛cefuroxime和頭孢孟多cefamandole等。
7第三代頭孢菌素：其特點為對革蘭陰性菌包括腸桿菌屬和銅綠假單胞菌及厭氧菌如脆弱類桿菌有較強的作用;血漿半衰期長、體內分佈廣、組織穿透力強;對β內醯胺酶有較高的穩定性;對腎臟基本無毒性。臨床上主要用來治療腎盂腎炎、敗血症等嚴重感染。頭孢他啶ceftazi-dine是目前抗銅綠假單胞菌最強的抗生素。此外，頭孢哌酮cefoperazone，先鋒必也有效。對腸道科細菌以頭孢曲松cefriaxone，菌必治與頭孢噻肟cefotaxime相仿，頭孢哌酮稍差。
8第四代頭孢菌素：近年研製的頭孢匹羅頭孢哌洛姆、頭孢吡肟頭孢哌姆以及頭孢唑蘭cefozopran，CZOP對銅綠假單胞菌及革蘭陽性球菌也有效。
9非典型β-內醯胺類：包括頭黴素Ccephamycin、拉氧頭孢latamoxef，噻嗎靈、亞胺培南imipenem、克拉維酸clavulanic acid，棒酸、舒巴坦sulbactam，青黴烷碸、氨曲南aztreonam等。其中亞胺培南與肽酶抑制藥西司他丁cilastatin的合劑亞胺培南/西司他丁鈉泰能具有高效、耐酶等優點均可用於重症腎盂腎炎及尿路敗血症的治療。
10氨基糖苷類抗生素：氨基糖苷類抗生素對革蘭陰性桿菌有良好的效果。
①慶大黴素gentamycin：對葡萄球菌及革蘭陰性菌感染效果好，對銅綠假單胞菌亦有效，主要由腎臟排洩，尿中濃度較血清高數十倍，故對尿路感染有較好效果。
②阿米卡星amikacin，丁胺卡那黴素：本品對革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌作用較強，對慶大黴素和卡那黴素耐藥的菌株仍然有效，200～400mg/d，分次肌注。
③妥布黴素tobramycin：對銅綠假單胞菌作用強大，對第Ⅷ對腦神經及腎臟有毒性作用。適用於尿路感染，劑量1～5mg/kg·d，分2次肌注。
④奈替米星netilmicin：抗菌譜與慶大黴素近似，對氨基甙乙醯轉移AAC3穩定，對產生該酶而使卡那黴素、慶大黴素、妥布黴素、西索米星等耐藥的菌株，對本品可敏感。成人3～6.5mg/kg·d，分2或3次肌注。
⑤西索米星sisomicin：本品抗菌譜與慶大黴素相似，對慶大黴素耐藥菌株也有效。對金葡萄有良好作用，用於嚴重的革蘭陰性菌感染。成人劑量，3mg/kg·d，分3次。
⑥地貝卡星dibekacin，雙去氧卡那黴素B：抗菌譜與慶大黴素相似，作用較慶大黴素弱，對銅綠假單胞菌作用略強。主要由腎臟排洩，有腎毒性，較卡那黴素輕。100～150mg/d，兒童1～4mg/kg·d，分2次肌注，兒童慎用。
11四環素類tetracyctines：四環素、土黴素、金黴素沿用已久。因耐藥菌株日益增多，現已少用於腎盂腎炎的治療。
①米諾環素minocycline：對四環素耐藥的葡萄球菌和大腸埃希桿菌有效，尿中濃度較血清高10～30倍，適用於腎盂腎炎。成人首劑200mg，以後100mg/次，2次/d。
②美他環素甲烯土黴素：尿中濃度較血清高50倍，每天劑量0.6g，兒童10mg/kg。
12氯黴素類抗生素常用者有：
①氯黴素chloramphenicol：對多數革蘭陽性球菌和陰性桿菌有效，其主要不良反應為骨髓抑制、神經、精神症狀，新生兒不宜使用易致灰嬰綜合徵、尿路感染時可短期應用，每天劑量1.0g，兒童50mg/kg，分4次口服。
②甲碸黴素thiamphenicol：又稱硫黴素，抗菌作用較氯黴素強，主要由腎臟排洩，尿中濃度較血中高50～100倍，故對尿路感染較氯黴素為好。有輕度胃腸道不良反應，骨髓抑制較氯黴素為輕。1.5～2.0g/d，兒童20～50mg/kg，分3次服用，也可靜脈滴注。
13喹諾酮類抗菌藥：目前已發展到第四代。第一代常用於腎盂腎炎的是萘啶酸，第二代是吡哌酸;第三代為含氟衍生物，如諾氟沙星氟哌酸、氧氟沙星氟嗪酸、培氟沙星甲氟哌酸、環丙沙星丙氟哌酸等。近年來已發展到第4代以氟羅沙星為代表，臨床應用治療腎盂腎炎效果很好。
①諾氟沙星norfloxacin：對革蘭陽性及陰性菌包括銅綠假單胞菌有效，主要用於尿路及腸道感染。
②氧氟沙星ofloxacin：對革蘭陽性包括對甲氧西林耐藥的金葡菌，MRSA革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌均有較強的作用，口服吸收快而完全，血藥濃度高而持久，血漿半衰期5～7h，70%～90%藥物經腎排洩。
③依諾沙星enoxacin：又名氟啶酸，抗菌譜與抗菌活性與諾氟沙星相似，對厭氧菌作用較差。50%～65%經腎臟排洩。
④環丙沙星ciprofloxacin：又名環丙氟哌酸，對耐藥的銅綠假單胞菌，一些對氨基甙類、第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性和陽性菌仍敏感。
⑤洛美沙星lomefloxacin：體外抗菌作用與諾氟沙星、氧氟沙星相似，體內則比前二者強但不如氟羅沙星。
⑥氟羅沙星fleroxacin：又名多氟沙星，抗菌譜廣，現有各喹諾酮類藥體內抗菌活性皆不及本品，50%～60%經腎臟排洩。
⑦蘆氟沙星rufloxacin：本品對金葡萄、大腸埃希桿菌、傷寒沙門菌及不動桿菌有很強的抗菌活性，適用於急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎及前列腺炎等。
⑧司氟沙星sparfloxacin：本品對革蘭陽性球菌抗菌力比環丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星強2～32倍，對革蘭陰性桿菌與上述製劑作用強度相似;對厭氧菌比環丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星高2～32倍;對沙眼衣原體比紅黴素、氧氟沙星高，與米諾環素二甲胺四環素相當。
14大環內酯類抗生素：此類抗生素包括紅黴素erythromycin、乙醯螺旋黴素acetylspitamycin、羅紅黴素roxithromycin、克拉黴素clarithromycin、阿奇黴素azithromycin、交沙黴素josamycin、麥迪黴素medecamycin、羅培黴素rokitamycin及奧林黴素oleandomycin等。主要用於革蘭陽性細菌感染，尿路感染很少使用。紅黴素對尿路感染的“L”型細菌有效。
15磺胺類抗菌藥：磺胺類藥物為廣譜抗菌藥物，用於腎盂腎炎治療的有下列幾種：
①磺胺異惡唑sulfisoxazole，SIZ：抗菌作用很強，血中乙醯化程度很低，尿中濃度較血中高10倍，不易析出結晶，為較理想的磺胺藥，很適用於尿路感染。每天劑量4g，兒童25～50mg/kg，分4次服。
②磺胺甲惡唑sulfamethoxazole，SMZ;抗菌作用與磺胺異惡唑SIZ相似。在血中乙醯化率較高，長期服用時加用碳酸氫鈉，以避免發生血尿和晶體尿。適用於治療尿路感染。本品與甲氧苄啶TMP組成磺胺甲?唑/甲氧苄啶複方新諾明，其療效可增強數倍。劑量：成人，2g/次，2次/d，口服，兒童25mg/kg。
16呋喃類：用於治療尿路感染有呋喃妥因呋喃坦啶，口服吸收迅速，很快從腎臟排洩。本品對大腸埃希桿菌、葡萄球菌及腸球菌均有良好的療效，對變形桿菌和產氣桿菌也有效。本品在尿中達150～300μg/ml，經腎臟對在酸性尿中可使腎小管重吸收增強，而轉運於腎組織，提高腎組織內藥物濃度，有利於腎盂腎炎的治療。每天劑量0.2～0.3g，兒童5mg/kg，分次口服。
17磷黴素phosphomycin：本品是廣譜抗生素，對葡萄球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、傷寒桿菌、銅綠假單胞菌有較弱的抗菌作用。口服後在尿中濃度為血中約高10倍，故對尿路感染效果較其他部位為好。此外，本品尚能保護近曲小管的磷酯酶活性，可減輕慶大黴素和順鉑引起的近曲小管的中毒性損害，劑量2～3g/d，兒童為50mg/kg，4次分服。靜滴6～16g/d，分2或3次給予。偶可發生過敏性休克。
二預後
腎盂腎炎的預後在很大程度上取決於患者是否有導致發病的易感因素和是否給予及時、有效地治療有關。若無明顯的易感因素，急性期易被治癒，如有明顯的易感因素，急性期則難以治癒，且常常反覆發作影響腎功能而預後不良。適當的治療和密切的隨訪觀察也可改善預後。
