露宜Sama
一治療
1.噴射霧化方案
1應用原理：透過高壓氣體衝擊液體，產生霧滴，它具有霧滴直徑均勻、大小適中1～5µm、對液體中藥物成分無影響等優點。
2應用原則： ①平喘藥物可用擬腎上腺素和抗膽鹼能藥物合用，擬腎上腺素藥物主要作用於小氣道、起效快，但維持時間短;抗膽鹼能藥物主要作用於小氣道、起效相對較慢，但維持時間較長，因而兩者合用有互補作用。 ②如要用霧化吸入糖皮質激素，最好先吸入平喘藥物，再吸糖皮質激素，以增加糖皮質激素的吸入量。 ③要嚴格掌握用藥劑量，用藥期間注意心血管方面副作用的產生。
2.GINA治療方案 1制定的GINA：1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下，共有17個國家的30多位專家組成小組，制定了關於哮喘管理和預防的全球策略。即《全球哮喘防治的創議》Global Initiative for Asthma，GINA，用來規範緩解期哮喘的治療： ①首先需要對哮喘患者的哮喘發作次數、夜間症狀及肺功能狀態進行分級表1。 ②隨後根據哮喘分級確定吸入性糖皮質激素用量表2。 ③然後每間隔3個月，對哮喘患者重新進行評估分級，根據新的分級情況重新吸入性糖皮質激素用量，病情加重者加量，好轉者減量，直到最小維持量;因而這一方案又稱階梯式治療。 ④除吸入性糖皮質激素外，還可用白三烯受體拮抗藥、細胞膜穩定藥減輕氣道炎症，減少糖皮質激素用量。 ⑤用長效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘症狀。
2吸入糖皮質激素GCS種類：吸入性GCS治療哮喘的高效性和區域性選擇性的主要化學基礎是在於GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個親脂基團的置換。 ①重要特性：當GCS甾體核的D環上用親脂基團替代可得到3種重要特性： A.與GCS-R有非常高度的親和性，這是在呼吸道黏膜發揮作用所必需的。 B.吸入GCS後能增加區域性攝取濃度和延長在組織中儲存時間。 C.全身吸收後，易被肝臟轉化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必須首先溶解在氣道黏液中，然後才能作用於氣道組織，因而一個理想的吸入性GCS除了較強的脂溶性外，還需要一定的水溶性。 ②GCS的區域性/全身作用的比例取決於： A.藥物在氣道中的區域性活性。 B.下呼吸道與口咽部藥物沉積之比。 C.藥物經肺或胃腸道吸收和首過代謝的周身活性。 ③吸入性GCS：目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類： A.倍氯米松丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，貝可樂，BDP：水溶性小，肝臟滅活速度慢比BUD慢2～4倍，因而全身不良反應相對較大，吸入藥物後要注意反覆漱口，以減少藥物從胃腸道進入機體。 B.布地奈德丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD：比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝臟滅活速度較倍氯米鬆快，肝臟透過兩種代謝途徑進行代謝，首過代謝為90%，半衰期2.8h。 C.氟替卡松Fluticasone Propionate，FP：水溶性低，但受體親和力高，只通過一種代謝途徑，首過代謝為100%，半衰期8～14h。長半衰期增加了反覆用藥的危險性，可導致組織內藥物高濃度;長半衰期可能與其高親脂性有關，可增加組織結合和分佈容積。應用吸入糖皮質激素應注意根據年齡選擇合適的吸入裝置，以增加吸入效率表3。
3白三烯受體拮抗藥：白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代謝產物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被稱為“硫醚肽白三烯”或“半胱氨醯白三烯”，因為它們都包含一個硫醚連線的肽，是20世紀70年代末發現的所謂“慢反應物質SRS-A”，主要由嗜酸細胞、肥大細胞、巨噬細胞、單核細胞和嗜鹼細胞產生。半胱氨醯白三烯是引起哮喘慢性氣道炎症的重要炎性介質之一。孟魯司特鈉和扎魯司特是口服的選擇性白三烯受體拮抗藥，能特異性抑制半胱氨醯白三烯CysLT1受體，以阻斷白三烯引起的氣道炎症;與糖皮質激素合用，可減少激素用量。 ①孟魯司特鈉順爾寧咀嚼片：每片5mg;6～14歲5mg，2～6歲4mg每晚服。 ②扎魯司特安可來：每片20mg,12歲以上兒童使用20mg，1～2次/d。
4肥大細胞膜穩定劑：是一種非糖皮質激素類抗炎製劑，可抑制肥大細胞釋放介質，對其他炎症細胞釋放介質也有選擇性抑制作用;主要用於輕中度哮喘病人。 ①色甘酸鈉disodium cromoglycate：5mg/噴;每次5～10mg，3～4次/d。 ②尼多酸鈉nedocromil sodium：2mg/噴;每次4mg，3～4次/d。 ③酮替芬ketotifen：1mg/片;1歲1mg，2次/d。
5長效或緩釋支氣管擴張藥：主要用於緩解階梯式治療期間的輕中度咳喘症狀，特別是夜間咳喘以及運動後咳喘。部分長效β受體激動藥有抗炎作用。 ①長效或控釋β2受體激動藥： A.沙丁胺醇控釋片全特寧：每片4mg，4mg/次，12h吞服。 B.沙丁胺醇緩釋片愛納靈：每片4mg，3～12歲4mg，12h一次。 C.丙卡特羅美喘清：每片25µg。6歲每次25µg，12h一次。 D.班布特羅幫備，Banbec：1mg/ml×100ml。2～6歲5ml;6歲10ml，每晚服。 E.福莫特羅Oxis都保：4.5µg/噴。4.5µg，1次/d或12h一次吸入。 ②氨茶鹼控釋片 A.茶鹼舒弗美：每片100mg。3～6歲50mg，6歲100mg，2次/d。 B.茶鹼優喘平：每片400mg。200～400mg，1次/d。
3.特異性免疫治療脫敏治療 脫敏治療是透過使用高效、標準化的純化抗原，使機體對變應原反應性降低，減輕氣道過敏性炎症脫敏。與成人哮喘相比，呼吸道過敏在兒童哮喘中更為突出，使脫敏成為一種重要的治療兒童哮喘方法。天然變應性原製劑療法有幾十年的歷史，是IgE介導的過敏疾患的惟一對因療法。這種療法的惟一缺點是需要多次注射才能達到個體最大劑量，而且由於IgE介導的B細胞抗原決定族引起的不良反應，每次注射的變應原劑量不能隨意增大。目前主要透過對變應原加工，進行化學修飾如使用甲醛，改變蛋白結構，製成類變應原。這種類變應原，變應原性減弱B細胞抗原決定簇喪失，而大多數T細胞抗原決定簇保留下來，免疫原性也得以保留。對類變應原的進一步開發使類變應原吸附在氫氧化鋁上，與類變應原水溶劑相比，不良反應進一步減輕，作用持續時間延長，注射次數減少。目前認為脫敏治療對下列物質過敏治療有效：
1花粉引起的哮喘和過敏性鼻炎：樺屬和樺木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草屬植物花粉、Parietaria植物花粉。
2屋塵蟎引起的哮喘和過敏性鼻炎。
3貓皮屑引起的哮喘。
4真菌引起的哮喘：鏈格孢屬、支孢黴屬真菌。現強調脫敏治療應從早期開始進行，它可以抑制已形成的變應原過敏狀態的進一步發展外，還能阻止機體對其他變應原過敏的形成。脫敏治療之前應進行特異性診斷試驗，以明確機體對什麼過敏，以及過敏的強度，特異性診斷試驗包括面板試驗、變應原支氣管激發試驗、血清變應原特異性IgE測定等方法，現多采用面板挑刺試驗。脫敏治療包括兩個階段：遞增階段和維持階段。遞增階段是一個逐漸增加變應原濃度的過程，目的是在減少機體反應性同時，使IgE介導的不良反應降低到最小程度。維持階段的時間至少需要3～5年。
4.哮喘的長期管理計劃 哮喘的長期管理是哮喘防治的重要環節之一，由於哮喘是一種慢性呼吸道疾病，治療時間長，而且大部分時間在家中治療，因而對患兒進行病情的隨訪、監控，及時接受患兒及家長的諮詢，對於控制疾病尤為重要。
1哮喘的長期管理計劃：包括以下6個部分： ①教育病人與醫生髮展成夥伴關係。 ②儘可能應用肺功能評估和監測哮喘的症狀的嚴重程度。 ③避免和控制哮喘的觸發因素。 ④建立長期管理計劃。 ⑤建立哮喘發作時的計劃。 ⑥提供定期的隨訪。
2哮喘長期管理的目標： ①達到並維持症狀的控制。 ②防止哮喘的發作。 ③最低限度理想是不需要應用快速緩解藥β2激動藥治療。 ④不需要再上急診或住院。 ⑤維持正常的活動水平，包括運動。 ⑥儘可能地維持肺功能的正常。 ⑦最少的或無藥物副作用。
二預後哮喘的轉歸和預後與疾病的嚴重程度有關，更重要的是與正確的治療方案有關。多數患者經過積極系統的治療後，能夠達到長期穩定。尤其是兒童哮喘，透過積極而規範的治療後，臨床控制率可達95%。青春期後超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應性增高明顯，或合併有支氣管擴張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反覆發作，易發展為肺氣腫，肺源性心臟病，最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規範和不積極的治療，使哮喘長期反覆發作是影響預後的重要因素。
