太山永逸
一治療
肛門失禁的治療應根據不同發病原因來治療，如因腦或脊髓腫瘤引起的肛門失禁，應治療腦或脊髓腫瘤;如因馬尾神經損傷引起的大便失禁，首先應恢復馬尾神經的功能;如肛門括約肌的損傷引起的大便失禁，可經手術修復括約肌或重建括約肌方法來恢復肛門括約肌的功能。
1.非手術療法
1 飲食調節：治療肛管直腸的炎症，使大便成形，避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎症刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營養的食物，避免刺激性食物。如肛管直腸有炎症可對症服用抗生素。如肛周面板有炎症應經常保持肛周清潔，使其保持乾燥或外用藥塗擦。
2肛門括約肌鍛鍊：方法是囑患者收縮肛門提肛，每天提肛500次左右，每次堅持數秒鐘，這樣可增強肛門括約肌的功能。
3刺激肛門括約肌收縮：對神經性肛門失禁者，可採用電刺激療法和針灸療法。電刺激療法是將刺激電極置於外括約肌內，用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產生有規律的收縮，部分肛門失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國傳統醫學的療法，有的患者亦可取得很好的療效，常用穴位是長強、百會、承山等。
2.手術療法 肛門失禁的手術治療主要用於肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術後的肛門失禁。
1肛管括約肌修補術：適用於外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷後3～12個月內修補，如時間過長，括約肌可產生廢用性萎縮。傷後傷口無感染者多在3個月至半年內修補，有感染者在6～12個月內修補。方法：沿瘢痕外側1.5～2.0cm處作一U字形或半環形切口，切開面板、皮下組織，將括約肌斷端從瘢痕組織中游離出1～2cm，並保留括約肌斷端的少量瘢痕，便於縫合，剪除多餘的部分。沿內外括約肌間隙將內外括約肌分開，向上分至肛提肌，分離時應防止損傷直腸黏膜。用組織鉗夾住內、外括約肌斷端試拉括約肌的活動度，然後將直徑1.5～2.0cm的軟木塞塞入肛門，再試拉括約肌的緊張度。感覺有一定的張力後，用4號絲線進行對端間斷縫合或重疊縫合內、外括約肌，縫好後取出軟木塞，縫合皮下組織、面板。術後禁食1～3天，給予補液，適當應用抗生素，防止過早進食排便汙染切口發生感染。術後應保持肛門清潔、換藥。該手術後90%患者能達到大便基本自控。
2肛管前方括約肌摺疊術：適用於括約肌鬆弛的患者。方法：在肛門前方1～2cm處沿肛緣作一半圓形切口，切開面板、皮下組織，在皮下組織下方與外括約肌之間遊離少許顯露外括約肌，然後將皮瓣向後翻轉，覆蓋肛門，牽開皮瓣，可見兩條外括約肌由肛門兩側向前、向會陰體方向行走。在兩側外括約肌及內括約肌之間可見一三角間隙，用絲線縫合兩側外括約肌肌膜及少許肌纖維關閉間隙，使肛管緊縮。肌纖維不要縫得過多，以防壞死纖維化。縫合皮下組織及面板圖2。
3經陰道括約肌摺疊術：適用於括約肌鬆弛的患者。在陰道後壁的遠端做一弧形切口，將陰道後壁向上分離，顯露外括約肌的前部。將括約肌提起，用絲線摺疊縫合3～4針，使括約肌縮緊。然後將示指伸入肛管，測試肛管的緊張度。再縫合切口近端的肛提肌，最後縫合陰道後壁。
4Parks肛管後方盆底修補術：適用於嚴重的神經性肛門失禁及直腸脫垂固定術後仍有較重的肛門失禁者。方法：在肛緣後方做一弧形切口，遊離皮下組織，顯露外括約肌，然後在肛管後方內、外括約肌之間分離，將內括約肌和肛管直腸牽向前方，繼續向上分離到恥骨直腸肌上方，顯露兩側的髂骨尾骨肌及恥骨直腸肌。間斷縫合兩側肌肉，尤其恥骨直腸肌要縫合牢固，以縮短恥骨直腸肌，使肛管直腸角前移，恢復正常角度。再縫合縮短外括約肌。在皮下組織內建一橡皮片引流從切口引出，縫合皮下組織及面板。該手術主要使肛管直腸角恢復到正常角度，並且使出口處變小，故排糞用力過猛有可能破壞此修補，如大便乾結。可服用緩瀉劑，以防患者過度用力排便。該手術後72%的患者大便能基本達到自控。
4皮片移植肛管成形術：適用於肛管面板缺損和黏膜外翻引起肛門失禁者。將帶蒂皮片移植於肛管內，例如S形皮片肛管成形術。手術方法：取膀胱截石位，沿外翻黏膜邊緣作一環形切口，與周圍組織分離，切除多餘黏膜，以肛管為中心作S形切口，形成上下兩處皮片，上方皮片移向肛管右側，下方皮片移向肛管左側，皮片內側邊緣與黏膜相縫合，黏膜緣與皮片可全部縫合。
5帶蒂股薄肌移植括約肌成形術：適用於括約肌不能修補的肛門失禁的患者。股薄肌是大腿內側最表淺的肌肉，起於恥骨聯合和恥骨弓，向下經過股骨內髁後下方止於脛骨內側;該肌近端寬，遠端扁平。手術方法步驟：先平臥位，供肌肉的下肢稍內收及稍彎曲膝關節，摸清股薄肌的位置。在膝內上方作3～4cm長的縱切口圖3顯露呈帶狀肌腱的股薄肌遠端，分別遊離該肌的近、遠端。在脛骨結節處作4cm長的斜切口，找到股薄肌的止點，在止點處將該肌切斷，並保持肌腱末端的完整，以備後用。在兩切口之間用長彎血管鉗做一隧道，將該肌的斷端從大腿切口拉出，然後在大腿內上部做6cm長的縱切口，並遊離股薄肌的近遠端，向上遊離至支配該肌的神經血管束時，注意勿損傷該神經血管束。在大腿兩切口之間做一隧道，將整條股薄肌從大腿上端切口拉出，用鹽水紗布包好待用。
患者改截石位，距肛門2cm的前後正中處各作2～3cm的橫切口，用長彎血管鉗在肛門兩側潛行分離做兩個隧道將股薄肌從大腿根部切口牽出，向上分離，再將股薄肌透過隧道拉至肛門前方切口，圍繞肛門一側到肛門後方，再繞過對側隧道到肛門前方，在恥骨結節處切口牽出，股薄肌圍繞肛門1周，拉緊肌腱、緊縮肛門，將肌腱固定於恥骨結節骨膜上最後縫合切口。在縫合大腿根部切口之前，在股薄肌外側找到支配股薄肌的神經主幹，然後將電極板用不吸收縫線固定在該神經主幹上圖4。刺激器的開關埋藏在乳房下方的皮下，電極板與乳房下方刺激器的開關透過皮下隧道的電線來連線圖5，在今後漫長的歲月裡透過體外磁鐵來控制刺激器的開關，經常保持對股薄肌一定頻率及強度的刺激，防止股薄肌萎縮。
6臀大肌移植括約肌成形術：應用帶蒂臀大肌束圍繞肛管替代括約肌，如Chestwood1903手術，將兩側臀大肌各分離出一條寬3cm肌片，遠端切斷，近端仍和骶尾部相連，將肌片在肛管後方交叉，圍繞肛管後，在肛管前方縫合，效果不甚滿意。
手術分兩步進行。①持續硬膜外麻醉下，取左側或右側臥位，常規作同側臀部及下肢消毒，鋪巾，在同側大腿及臀部外側作L形切口，切開皮下及筋膜，暴露臀大肌肌腹，分離帶蒂臀大肌肌束寬約4cm，連同股外側肌肌束上半部，以便保持其肌束長度在解剖過程須避免損傷坐骨神經及重要血管，並保留其帶蒂肌束的神經支配及血供。透過同側坐骨結節部面板隧道，將遊離的臀大肌肌束拖到會陰部，縫合大腿及臀部面板。②取膀胱截石位，常規沖洗腸腔，消毒面板，在兩側坐骨結節內側各作半月形切口暴露坐骨結節部滑膜，透過兩個切口向前至會陰部，向後在尾骨坐骨尖水平作皮下潛行性隧道，在作皮下隧道時切忌戳破直腸腸壁及肛管。將遊離的帶蒂臀大肌透過皮下隧道圍繞直腸下端肛管一週，並保持其一定的緊張度。將遊離臀大肌肌束固定縫合於雙側坐骨結節滑膜上。縫合面板，必需置引流。
治療先天性或外傷等原因造成肛管不能控制大便的多種手術方法均得不到較為滿意的效果，許多學者主張作腹壁結腸造口術。早在1952年，Pickrell曾報道利用帶蒂神經血管的肌薄肌移植，肛管括約肌成形術治療肛門失禁，其主要優點是肌力較強，收縮大腿時可產生收縮肛管作用。1982年Proshian提出用臂大肌重建肛管括約肌，其肌力優於股薄肌，無嚴重感染，轉移的帶蒂血管神經的臀大肌肌束未因感染而引起纖維化，是保證轉移肌束起到收縮括約肌功能的重要因素，所以預防感染是手術成功的關鍵。為了有效預防感染，獲得手術成功，除了在手術時必須嚴格遵循無菌操作外，充分的術前準備亦是十分重要的，術前增加營養，增強病員體質，同時必須充分作好腸道準備，包括清潔腸道及腸道抗生素的應用。
二預後
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