谷楓君
HBV突發及相關症狀
HBV突發指有潛在慢性肝炎的患者血清轉氨酶水平突然升高，在此之前血清HBV DNA升高。對於血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平突然升高，目前還無統一定義和診斷標準，通常指血清ALT＞5倍正常上限或基線水平3倍以上。很多HBV突發是暫時的，多數患者可無症狀，僅肝功能檢查發現；有些患者有乏力、噁心和厭食等症狀；嚴重的可有黃疸、肝功能失代償甚至死亡。有肝硬化基礎的患者更易出現嚴重後果。HBV突發可能代表對HBV免疫反應的自發加強（如在HBeAg的血清轉化期）、在免疫抑制藥物撤退時免疫反應的“反彈”，或暴露於其他肝損傷的原因，如酒精、藥物或其他肝炎病毒感染。
篩查
美國疾病控制與預防中心（CDC）、中國2010年肝病學會指南和歐洲肝臟研究學會（EASL）的指南均建議需要化療的患者篩查乙肝病毒的現症感染和既往感染的證據。血清學篩查包括HBsAg和HBcAb，進一步的檢查包括HBeAg、HBeAb和HBV DNA滴度。
2010年美國臨床腫瘤學會（ASCO）釋出了關於接受細胞毒化學治療患者HBV篩查的臨床共識意見，認為即將或已經接受細胞毒性藥物治療的癌症患者，透過常規篩查獲益和傷害證據還不足；而對於進行特定細胞毒藥物治療或免疫抑制治療並有HBV感染或HBV暴露史的患者，由於HBV再啟用而發生肝衰竭的危險性會上升。因此，ASCO建議乙肝的篩查仍然需要根據臨床判斷。
HBV啟用的對策
儘管從對照研究來源的證據比較有限，對於有慢性HBV感染的患者在化療之前和過程中進行抗病毒治療，被認為能降低HBV再啟用的危險性，但篩查和治療HBV感染不應該耽擱化療的啟動。
各種藥物HBV再啟用的發生率尚缺乏系統研究，因此是否對所有HBsAg(+)患者都需要建議抗病毒治療尚不明確。
一般來說，我們給需要改變生物學反應治療的患者提供預防；另一個選擇是密切觀察肝臟生物化學指標以及在ALT水平升高的患者中檢查HBV DNA，並迅速對那些發生乙肝啟用的患者予以抗病毒治療。多個指南建議需要化療的HBsAg(+)者應該預防性抗病毒治療。HBsAg(-)、HBcAb(+)者應該密切監護肝病活動的徵象。給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監測HBV DNA和HBsAg，若出現陽轉則應及時抗病毒治療。
預防性應用抗病毒治療的益處
研究顯示，在有HBV再啟用危險的患者中預防性抗病毒治療有益處，最多研究的是拉米夫定。
一項薈萃（Meta）分析研究顯示，275例接受化療的患者接受了拉米夫定治療，發現減少了HBV再啟用和HBV相關的肝炎達到80%-100%。
鄭（Zheng）等的Meta分析顯示，在285例乳腺癌患者中，拉米夫定預防性應用能夠減少HBV啟用（P＜0.0001），同時也減少了因此而導致的化療的中斷。
施亞卡斯（Ziakas）等的Meta分析顯示，拉米夫定預防性應用與乙肝啟用的下降顯著相關（RR=0.21）。在應用利妥昔單抗的B細胞淋巴瘤的患者中，抗HBV的預防性治療能夠提高HBsAg(+)患者2.4%的生存率。預防性應用抗HBV者和未預防性用藥的患者死於HBV啟用的比例分別是1/1000和25/1000。
關於篩查與預防性治療啟動時機的建議
1.在化療前乙肝感染的高危人群應該檢測HBsAg和HBcAb。
2. HBsAg(+)患者計劃進行化療、免疫治療或肝內動脈藥物灌注+栓塞治療時，無論HBeAg和HBV DNA的狀態如何建議立即啟動抗病毒治療，對淋巴瘤的患者支援這一治療的證據更加充分，尤其是利妥昔單抗治療和造血幹細胞移植的患者。
關於預防性治療時間的建議
1.持續時間：基線HBV DNA <2000單位/L的患者，在化療結束後應該持續治療6個月。HBV DNA基線水平高（>2000單位/ml)的患者應該持續治療直到治療終點，在利妥昔單抗治療後至少持續抗病毒治療12個月。
2.對於HBcAb(+)但HBsAg(-)的患者，如果計劃器官移植或骨髓移植，或者需要延長化療，要考慮持續預防性抗病毒治療。
