江南孟君
為什麼宮頸癌是如此特別
談起癌症，也許很多人認為一旦得了，就是死路一條。的確，對於很多惡性腫瘤是這樣，譬如卵巢癌、肝癌，器官深藏在腹腔內，即便是發生惡性腫瘤，早期往往感覺不到，無法及時發現。等到腫瘤被發現的時候，病人往往一肚子腹水，或者導致肚子脹、疼痛的時候才發現，在那個時候腫瘤往往已經巨大。所以這些腫瘤一旦發現往往就是晚期，作為醫生，即使醫術再高明，也往往不能挽救患者的生命。身體其它部位的惡性腫瘤也大抵如此。
但是宮頸癌，它不同。
宮頸癌曾經是危害女性最為常見的一種惡性腫瘤，在生殖道腫瘤中，它是僅次於卵巢癌最為常見的一種惡性腫瘤，女性一生中發生宮頸癌的機率在128分之一。和卵巢不同的是，宮頸的位置比較靠近體外，醫生做檢查的時候，窺具開啟陰道後就可以非常容易暴露宮頸，因此這就為預防宮頸癌提供了一個很大的方便。早在19世紀20年代，一個希臘的醫學家Papanikolaou發明了從宮頸上獲取細胞進行腫瘤篩查的方法，即所謂的宮頸刮片（Pap Smear）。醫生每次進行體檢的時候，用一個小木板在宮頸上輕輕一刮（不會疼痛的！），取下來的細胞拿去在顯微鏡下檢檢視看有沒有和正常細胞不一樣的腫瘤細胞在（圖1）。正是因為這項偉大的發明，改變了宮頸癌的篩查方法。我們知道惡性腫瘤從單個細胞發生惡變開始的，惡性腫瘤的細胞一變二，二變四，逐漸長大，長到象拳頭大的腫瘤往往需要數年甚至更長的時間，如果可以在腫瘤還沒長得很大之前，就透過宮頸刮片檢測到，及時進行處理，那麼宮頸癌也就可以得到治癒。如今，在發達國家，女性定期的體檢意識非常強，很多發生惡變的早期腫瘤就及時得到檢測並得以治療，長得如菜花一樣潰爛的晚期宮頸癌已經不多見了（圖2）。惡性腫瘤在早期治療和晚期治療其預後可能會截然不同的，絕大部分早期腫瘤完全是可以治癒的，因此宮頸癌整體的死亡率也就得到了大幅度下降。相反，卵巢因為位置較深，其早期檢測和預防的方法遠不如宮頸癌。
圖1.宮頸刮片
圖2.宮頸癌的不同表現
現如今，隨著科技的發展，傳統的宮頸刮片又被一些更好的新方法取代，醫生可以採用一個刷子在宮頸上取細胞，透過薄層塗片以及計算機輔助等方法，提高檢測的敏感性和準確性，這就是在門診通常採用的TCT、CCT或者LCT等的方法，但是原理都是類似，要是在有些不發達地區，沒有這些新技術，即便是採用傳統的宮頸刮片的方法，也是可以起到預防宮頸癌的作用的。關鍵不是在於檢測的技術，定期體檢的意識相對來說更重要。
圖3.傳統刮片和薄層塗片在技術上的區別
因此，宮頸癌預防的一個重點是要加強定期的體檢，爭取在早期發現腫瘤並得以治療。早期的宮頸癌往往是沒有任何不適的症狀，單純憑宮頸的外觀也不能發現任何的異常，必須是要透過細胞水平的檢查才能瞭解。等到腫瘤發展到了晚期，可能會有性生活後出血、白帶增多、疼痛，甚至累及周圍的臟器的可能，晚期治療腫瘤的效果相對就差得遠了。
有關於宮頸癌另外一個需要了解的情況是其病因。在醫學教科書上，以前也曾經認為宮頸癌和眾多的因素有關，譬如多性伴侶、過早性生活、吸菸等等，但是後來的研究發現，這些因素都是浮雲，宮頸癌真正的兇手其實是一種叫人乳頭狀瘤病毒（即Human Papilloma virus,簡稱為HPV）的病毒。順便提下，宮頸癌大概90%都是鱗癌，鱗癌和宮頸癌的關係密切，另外少見的腺癌不如鱗癌這麼密切。科學家的研究發現，宮頸上一塊特殊的部位（鱗柱交界）是HPV容易感染的部位，如果人的免疫力有問題，在感染了HPV以後，不能將HPV清除，導致HPV持續性的感染，那麼將會容易導致宮頸的癌變，當然也不是個個持續感染HPV的人，都會發生，只是相對於沒有HPV持續性感染的人來說，這些人群更容易發生宮頸癌。
圖4. HPV
HPV其實它不是一種，研究它有60多種亞型，但是導致宮頸癌的，主要是16、18、31、33亞型，其它的有導致外陰或者陰道的尖銳溼疣。因此進一步的研究發現，檢測這樣的HPV感染是有些意義的。透過HPV的檢測有助於瞭解哪些人容易會比別人更發生宮頸癌。
但是，女性感染HPV也是非常常見的事情，防不勝防，HPV並非只是透過性生活傳播的，密切接觸都可以導致女性感染HPV，因此女性一生中感染HPV的機會是存在的。一次的檢查發現HPV感染並沒有太大的意義，因此目前NCCN（美國癌症協助網）、ACOG（美國婦產科學院）等一些組織，將宮頸HPV感染的篩查方案是推薦在30歲以後檢測HPV。在30歲之前發現HPV並不需要進行特殊的治療。30歲以後將HPV和宮頸刮片聯合進行篩查，如果發現HPV有陽性，那麼需要告訴患者是一種高危狀態，需要對宮頸癌加強監測，如果每年監測，連續3年HPV和宮頸刮片都是陰性，那麼以後可以延長檢測的時間間隔，可以過度到每3年一次。在30歲之前，如果有性生活開始，即建議開始進行宮頸刮片的篩查，但是沒有必要檢測HPV。宮頸刮片是一種篩查，其結果通常是用細胞學的方式來進行描述，如果宮頸刮片發現問題了，醫生可能會根據需要進行進一步的陰道鏡檢查和宮頸活檢檢查來進一步瞭解是否有宮頸癌或者癌前的病變存在。目前國際上並沒有發現有針對HPV治療的特效藥，因此更多的建議是“治病不治毒”，即如果細胞學有問題了，查清楚治療，如果僅僅是HPV的感染，沒有細胞學的異常，加強監測，無需針對HPV做什麼治療。
另外一個顯著的進展是宮頸癌的疫苗，如前所述，隨著對宮頸癌病因的瞭解，那麼針對這些病毒，科學家研製了針對高危型HPV的疫苗，透過注射產生抗體，以避免HPV的感染，藉此來減少宮頸癌的發生率。目前HPV疫苗已經在多個國家上市，主要是適用於那些尚未接觸性生活的青少年女性，一旦開始有性生活以後，HPV感染常見了，HPV疫苗的意義也就不大了，目前批准的適應症是用於16-26歲的女性。香港、臺灣目前已經上市，大陸因為國家藥監局審批流程的問題，至今HPV疫苗仍未上市，在大陸使用HPV疫苗理論上來說是非法的。國產的疫苗也在研製中，希望早一天上市可以讓廣大的女性受益。
當然，疫苗也不是萬能的，即便是在接種了疫苗以後，患宮頸癌的機率大幅度下降了，但是仍然不可能100%預防宮頸癌，定期的宮頸刮片檢查仍然是需要的，不可放鬆警惕。
有了宮頸癌疫苗，也有了宮頸刮片、HPV檢測這些方法，希望女性不會象梅豔芳一樣因為罹患宮頸癌而離去。
