龍象俊弼
肺結核是由於結核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。是威脅人類健康的疾病之一。結核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結核患者，透過呼吸道傳播。
發病機制結核菌的致病性和毒力
結核菌不像許多細菌有內毒素，外毒素，不存在能防止吞噬作用的莢膜，以及與致病能力相關聯的細胞外侵襲性酶類。其毒力基礎不十分清楚，可能與其菌體的成分有關。其他類脂質如硫脂質也與結核菌的毒力有關，它不僅增加了索狀因子的毒性，且抑制溶酶體——吞噬體的融合，促進結核菌在巨噬細胞內的生長繁殖。磷脂能夠刺激機體內單核細胞的增殖、類上皮細胞化、朗漢斯鉅細胞的形成。蠟質D是分枝菌酸阿糖闐乳聚糖和粘肽相結合的複合物，具有佐劑活性，刺激機體能產生免疫球蛋白，對結核性乾酪病灶的液化、壞死、溶解和空洞的形成起重要作用。除了以上類脂質成分外，多糖類物質是結核菌細胞中的重要組成物質，多糖類物質在和其他物質共存的條件下才能發揮對機體的生物學活性效應。多糖是結核菌菌體完全抗原的重要組成成分，具有佐劑活性作用，能對機體引起嗜中性多核白細胞的化學性趨向反應。結核菌的菌體蛋白是以結合形式存在於菌細胞內，是完全抗原，參與機體對結核菌素的反應。
發病過程
Dannenberg等將結核菌感染和發病的生物學過程可分為起始期、T細胞反應期、共生期和細胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。細菌在肺泡巨噬細胞記憶體活和複製，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅，則不留任何區域性證據。在T細胞反應期，結核菌在巨噬細胞內的最初生長，形成中心呈固態乾酪壞死的結核灶，它能限制結核菌繼續複製。由T細胞介導的細胞免疫cell mediated immunity，CMI和遲發性變態反應delay type hyperensitivity，DTH在此形成，從而對結核病發病、演變及轉歸產生決定性影響。大多數感染者發展至T細胞反應期，僅少數發生原發性結核病。大部分感染者結核菌可以持續存活，細菌與宿主處於共生狀態。纖維包裹的壞死灶乾酪性中央部位被認為是持續存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素，免疫損害便可引起受抑制結核菌的重新活動和增殖，大量結核菌從液化乾酪灶釋放形成播散。
病理改變人體免疫力及變態反應性、結核菌入侵的數量及其毒力，與結核病變的性質、範圍，從一種病理型別轉變為另一型別的可能性與速度均有密切關係。
一滲出性病變：表現為充血、水腫與白細胞浸潤。早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞，以後逐漸被巨噬細胞和淋巴細胞所代替。在巨噬細胞內可見到被吞噬的結核菌。滲出性病變通常出現在結核炎症的早期或病灶惡化時，亦可見於漿膜結核。當病情好轉時，滲出性病變可完全消散吸收。
二增殖性病變：開始時可有一短暫的滲出階段。當巨噬細胞吞噬並消化了結核菌後，菌的磷脂成分使巨噬細胞形態變大而扁平，類似上皮細胞，稱“類上皮細胞”。 類上皮細胞具有吞噬作用，胞漿內含有多量酯酶，能溶解和消化結核菌。類上皮細胞是增殖性改變的主要成份，在結核病診斷上具有一定的特異性。類上皮細胞聚整合團，中央可出現朗漢斯鉅細胞。類上皮細胞、朗漢斯鉅細胞和淋巴細胞浸潤，形成了典型的類上皮樣肉芽腫結節，為結核病的較具特徵性的病變。這種結節形成的過程，就是巨噬細胞吞噬、殺死結核菌，使病變侷限化，以防止細菌播散的過程。大多數結核菌在類上皮樣肉芽腫結節形成過程中已被消滅，抗酸染色時,結節內一般查不到結核菌。增生為主的病變多發生在菌量較少、人體CMI佔優勢的情況下。
三乾酪樣壞死：常發生在滲出或增生性病變的基礎上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變態反應強烈，滲出性病變中結核菌戰勝巨噬細胞後不斷繁殖，使細胞混濁腫脹後，發生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。炎症細胞死後釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。因含多量脂質使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色，質松而脆，狀似乾酪，故名乾酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結構的壞死組織。在質硬無液化的乾酪壞死物中，結核菌由於缺氧和菌體崩解後釋放出脂酸，抑制結核菌的生長，故很難找到。乾酪壞死物質在一定條件下亦可液化，其機制尚不完全清楚，可能與中性白細胞分解產生的蛋白分解酶有關，亦可能與機體變態反應有關。乾酪液化後，壞死物質就沿支氣管排出或播散到其它肺葉，造成支氣管播散。原乾酪灶則演變成空洞，並有大量結核菌生長繁殖，成為結核病的傳染源。
上述三種病變可同時存在於一個肺部病灶中，但通常以其中一種為主。例如在滲出性及增殖性病變的中央，可出現少量乾酪樣壞死;而變質為主的病變，常同時伴有程度不同的滲出與類上皮樣肉芽腫結節的形成。1-2
臨床表現疾病症狀
全身症狀：肺結核患者常有一些結核中毒症狀，其中發熱最常見，一般為午後37.4℃~38℃的低熱，可持續數週，熱型不規則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結核、乾酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時等可表現為高熱。夜間盜汗亦是結核患者常見的中毒症狀，表現為熟睡時出汗，幾乎溼透衣服，覺醒後汗止，常發生於體虛病人。其他全身症狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經失調甚至閉經等。
咳嗽：常是肺結核患者的首診主訴，咳嗽三週或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結核可能。肺結核患者以乾咳為主，如伴有支氣管結核，常有較劇烈的刺激性乾咳;如伴縱隔、肺門淋巴結結核壓迫氣管支氣管，可出現痙攣性咳嗽。
咳痰：肺結核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合併感染、支氣管擴張常咳黃膿痰;乾酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。
咯血：當結核壞死灶累及肺毛細血管壁時，可出現痰中帶血，如累及大血管，可出現量不等的咯血。若空洞內形成的動脈瘤或者支氣管動脈破裂時可出現致死性的大咯血。肺組織癒合、纖維化時形成的結核性支氣管擴張可在肺結核痊癒後反覆、慢性地咯血或痰血。
胸痛：胸痛並不是肺結核的特異性表現，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連常可引起鈍痛或刺痛，與呼吸關係不明顯。肺結核併發結核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關。胸痛不一定就是結核活動或進展的標誌。
呼吸困難：一般初發肺結核病人很少出現呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結結核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現較嚴重的呼吸困難。
結核性變態反應：可引起全身性過敏反應，臨床表現類似於風溼熱，主要有面板的結節性紅斑、多發性關節痛、類白塞病和濾泡性結膜角膜炎等，以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效，經抗結核治療後好轉。
總之，肺結核並無非常特異性的臨床表現，有些患者甚至沒有任何症狀，僅在體檢時發現。如伴有免疫抑制狀態，臨床表現很不典型，起病和臨床經過隱匿;或者急性起病，症狀危重，且被原發疾病所掩蓋，易誤診。
患者體徵
患肺結核時，肺部體徵常不明顯且沒有特異性。肺部體徵常與病變部位、性質、範圍及病變程度相關。肺部病變較廣泛時可有相應體徵，有明顯空洞或併發支氣管擴張時可聞及細溼囉音。若出現大面積乾酪性肺炎可伴有肺實變體徵，如語顫增強，叩診呈實音或濁音，聽診聞及支氣管呼吸音。當形成巨大空洞時，叩診呈過清音或鼓音，聽診聞及空洞性呼吸音。支氣管結核常可聞及侷限性的哮鳴音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時，患側部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位，其他部位可能由於代償性肺氣腫而出現相應的體徵，如叩診呈過清音，呼吸音降低等。
各型肺結核的特點
⒈原發性肺結核：本病初期，多無明顯症狀。或起病時略有發熱、輕咳或食慾減退;或發熱時間可達2～3周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現象;也有的發病較急，尤其是嬰幼兒，體溫可高達39℃～40℃，持續2～3周，以後降為低熱。兒童可伴有神經易受刺激、容易發怒、急噪、睡眠不好，甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現。肺部檢查多無明顯的陽性體徵，只有在病灶周圍有大片浸潤或由於支氣管受壓造成部分或全肺不張時可叩出濁音，聽到呼吸音減低或侷限性乾溼羅音。
⒉血行播散性肺結核：急性患者起病多急，有高熱稽留熱或馳張熱，部分病例體溫不太高，呈規則或不規則發熱，常持續數週或數月，多伴有寒戰、周身不適、精神不振、疲乏無力及全身衰弱;常有咳嗽，咳少量痰，氣短，肺部結節性病灶有融合趨向時可出現呼吸困難;部分病人有胃腸道症狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等;少數病人並存結核性腦膜炎，急性粟粒性肺結核並存腦膜炎者可佔67.7%，常有頭疼、頭暈、噁心、嘔吐、羞明等症狀。亞急性血行播散性患者的症狀不如急性顯著而急驟;不少病人有反覆的、階段性的發熱畏寒，或者有慢性結核中毒症狀，如微汗、失眠、食慾減退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴重。慢性血行播散性肺結核由於病程經過緩慢，機體抵抗力較強，代償功能良好，症狀不如亞急性明顯。
⒊繼發性肺結核：發病初期一般可無明顯症狀。病變逐漸進展時，可出現疲乏、倦怠、工作精力減退、食慾不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結核中毒症狀。但大多數病人因這些症狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化，活動性增大，才會出現常見的全身和區域性症狀，如發燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。
大葉性乾酪性肺炎發病很急，類似大葉性肺炎。患者有高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現象，可呈39℃～40℃的稽留熱，一般情況迅速惡化，並可出現紫紺。胸部陽性體徵可有胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或呈支氣管肺泡音，背部尤其肩胛間部有大小不等的溼羅音等。
慢性病例多數表現為慢性病容，營養低下;一般有反覆出現的結核中毒症狀及咳嗽、氣短或紫紺等;慢性經過，病變惡化、好轉與靜止交替出現，隨著病情的不斷演變，代償機能逐步喪失。體徵可見胸廓不對稱，氣管因廣泛纖維性變而移向患側。患側胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運動受限，胸肌萎縮，病變部位叩濁，而其它部位則有肺氣腫所致的“匣子音”。區域性呼吸音降低，可聽到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音，並有乾溼羅音，肺下界可降低，心濁音界縮小。肺動脈第二音可因肺迴圈壓力增高而亢進。有的病人可出現杵狀指。
肺結核是嚴重威脅人類健康的疾病，當人體的免疫力下降時極易感染和復發。
