東明姑娘
像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床症狀產生於對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的症狀——合併綜合徵。小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發現。腫瘤生長到一定體積時，常有的症狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質無特徵性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對症處理，未做進一步檢查。症狀遷延時久，部分病人行X線檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時發現縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當大體積，壓迫無各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合徵的表現。劇烈胸痛，短期內症狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。
胸腺瘤特有的表現是合併某些綜合徵，如重症肌無力MG、單純紅細胞再生障礙性貧血PRCA、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合徵、類風溼性關節炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管症等。
雖然各年齡段均可發生胸腺瘤，但絕大多數是在50～60歲，兒童胸腺瘤非常少見。胸腺瘤的發生率男女之間的差別不明顯。大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床症狀，多是在胸部X線體檢時被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者表現為區域性壓迫症狀、全身反應及伴發疾病症狀。胸壁受累病人可陸續出現程度不等胸背鈍痛、肩胛間區或胸骨後疼痛;氣管受壓出現咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難症狀;喉返神經受侵可出現聲音嘶啞，膈神經受壓可出現膈肌麻痺;上腔靜脈梗阻表現為面部青紫、頸靜脈怒張。如出現乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體徵常提示為惡性病變或伴有區域性轉移。胸腺伴隨疾病據Rosenow和Hurley’s1984報道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺從屬全身性或自身免疫性疾病表3，4。
其中1/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發疾病的絕大多數是自身免疫紊亂引起，也可能有某些巧合。
1.重症肌無力 重症肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%～70%患者伴有重症肌無力。而重症肌無力患者中有10%～30%合併有胸腺瘤。發病年齡一般比單純肌無力病人大10～15歲，比單純胸腺瘤的平均發病年齡年輕一點。重症肌無力和胸腺瘤常同時出現，偶爾重症肌無力可在發現胸腺瘤以後若干年才出現，或者胸腺瘤切除術後數天或數年才出現。合併重症肌無力的胸腺瘤以混合型多見，其次為淋巴細胞型與上皮細胞型，梭形細胞型最少見。胸腺瘤可能有兩種作用，一種是產生自家免疫反應，另一種是作為自身抗體能抑制自家免疫反應，如果切除了第一種反應的胸腺，有助於治療重症肌無力，而切除了抑制自身免疫反應的胸腺瘤後，則產生或加重重症肌無力，Kimura報道了27例切除胸腺瘤後出現了重症肌無力。胸腺瘤伴重症肌無力的預後較單純胸腺瘤為好。其可能原因在於胸腺瘤伴重症肌無力易早期發現。
2.紅細胞再生不良症 很多患者同時合併血小板及白細胞減少，骨髓細胞和巨核細胞生成正常。文獻報道5%～7%胸腺瘤可合併紅細胞再生不良症，有紅細胞再生不良症的病人卻有近半數合併胸腺瘤。合併紅細胞再生不良症的機制尚不完全清楚。可能與免疫抑制有關，Jepson和Vas1974提出證據表明：胸腺?患者血清中發現IgG抗體，IgG抗體抑制紅細胞生成素和抑制血紅蛋白合成。Beard1978報道：這類胸腺瘤病人的病理型別約70%為非浸潤型的梭形上皮細胞型。切除腫瘤後，貧血症狀可明顯改善，但是比單純的胸腺?預後差。
3.低丙種球蛋白血癥 臨床表現為反覆感染、腹瀉、肺炎、淋巴結炎、過敏反應延遲等。Good1954 首先報道胸腺瘤合併低丙種球蛋白血癥，其發現約10%患有丙種球蛋白不足的病人常合併胸腺瘤特別是梭形上皮細胞型胸腺?。Wald-man1975報道此類病人多見於老年人，主要是因為胸腺瘤病人中存在抑制丙種球蛋白合成的抑制因子T細胞。但是大多數此類病人迴圈血中T細胞數測定仍在正常範圍，體外免疫學試驗也在正常範圍。並透過臨床觀察，認為切除胸腺瘤對改善低丙種球蛋白血癥並不起作用，預後較差。
4.系統性紅斑狼瘡 胸腺瘤伴發系統性紅斑狼瘡較為少見，Maggi1991報道214例胸腺瘤病人中，有2.5%的患者伴發系統性紅斑狼瘡，胸腺瘤切除對系統性紅斑狼瘡亦無明顯改善。Ver-ley1985報道的200病例中發現1.5%胸腺?病人合併系統性紅斑狼瘡。臨床觀察認為胸腺瘤切除對其沒有影響。此類病人的預後差。
5.庫欣綜合徵 除胸腺瘤外還見於肺燕麥細胞癌、支氣管和胃的類癌、胰腺癌和甲狀腺樣癌等。它們的提取液中，都證實含有促腎上腺皮質激素ACTH。有人用放射性免疫測定法證實，上皮細胞型胸腺瘤ACTH的含量頗高，電子顯微鏡下也證實瘤細胞內含有分泌顆粒。
6.伴發其他器官的腫瘤 胸腺瘤患者較正常人易發生其他臟器的腫瘤，其中的機制尚不清楚。Lewis1987年總結了Mayo醫學中心胸腺瘤病人的複診資料，發現17%的胸腺瘤患者又發生了其他器官的腫瘤。腫瘤的發生一般在術後，但也有在發現胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除術，可能有助於預防胸腺以外的腫瘤發生。
胸腺瘤通常表現為前上縱隔腫塊，它可在常規體檢拍X線胸片時發現或因它們引起胸廓結構移位而出現症狀時被發現，如咳嗽、呼吸困難、心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。伴瘤症狀的多樣性如重症肌無力、單純紅細胞系發育不全、低丙種球蛋白血癥等可預示胸腺瘤的存在。胸腺瘤極少發生在異常部位，如後縱隔、肺實質及頸部。異位現象與胸腺胚胎期發育缺陷有關。重症肌無力對診斷胸腺瘤有決定性的意義。血液系統檢查也能幫助查明前縱隔腫瘤的性質。某些胸腺瘤，由於組織學表現不是特別典型，必須與前縱隔的其他腫瘤相鑑別，如血管外皮細胞瘤、纖維組織細胞瘤和縱隔內轉移性腺瘤。免疫組化組織染色技術可以幫助鑑別，因為胸腺瘤上皮細胞有特殊的標記物，其陽性發生率為：細胞角蛋白100%，胸腺素β-3為89%，胸腺素α-1為80%，Th-3小鼠胸腺營養細胞78%，Leu-7為67%，人胸腺皮質上皮細胞UH-160%。
1.TNM分期 根據1993年山川洋石建議，胸腺瘤上皮細胞型的TNM分期為：
T腫瘤及外侵情況：
T1肉眼包膜完整，鏡檢無包膜浸潤。
T2肉眼腫瘤粘連或侵犯周圍脂肪組織或縱隔胸膜，鏡檢侵犯包膜。
T3腫瘤侵犯周圍器官，如心包、大血管和肺等。
T4胸膜和心包擴散。
N淋巴結轉移情況：
N。無淋巴結轉移。
N1前縱隔淋巴結轉移。
N2前縱隔與胸內淋巴結同時轉移。
N3鎖骨上淋巴結轉移。
M遠處轉移情況：
Mo無血行轉移。
M1血行轉移，胸外淋巴結轉移。
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0M0
Ⅲ期：T3N0M0
Ⅳα期：任何T N1-3M0
Ⅳb期：任何T M1
2.Haniudam等1992在臨床分期、組織學分型的基礎上又提出胸膜因素：
P0代表腫瘤與縱隔胸膜無粘連。
P1表示鏡下腫瘤與縱隔胸膜有粘連，但尚無侵襲現象。
P2鏡下見縱隔胸膜侵襲。
3.胸腺瘤良惡性的判斷標準 關於胸腺瘤良惡性的判斷標準歷來學者說法不一。其原因：①胸腺瘤即使為良性，其包膜完整，但手術切除後仍有復發。因此，部分學者認為所有胸腺瘤均應作為潛在惡性或低度惡性來處理。②手術時明確發現胸腺瘤包膜被浸潤或部分浸潤至肺及心包，但術後病理檢查仍有5.5%～16%的病例在光鏡下未見腫瘤包膜浸潤，且有4%～8%的病例仍有長期生存的報道。因此說明浸潤與非浸潤的界限在某些情況下不易準確判斷。
因此，目前大多數學者的觀點認為胸腺瘤的良惡性診斷無法單純依靠病理組織學診斷來確定，須結合術中腫瘤包膜有無浸潤、鄰近器官及胸膜有無被侵犯、淋巴結有無轉移來綜合判斷。胸腺瘤的大體形態特徵中，最重要是腫瘤的包膜是否完整以及腫瘤是否侵及鄰近的正常器官。許多文獻報道，所有胸腺瘤中，良性胸腺瘤即包膜完整的非浸潤型胸腺瘤所佔的比例是40%～70%。偶爾，這些包膜完整的非浸潤型胸腺瘤，顯微鏡下卻發現腫瘤細胞已經浸潤到包膜或包膜外，這類胸腺瘤應歸為惡性浸潤型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤，甚至顯微鏡下包膜無腫瘤細胞浸潤的胸腺瘤也有較低的術後腫瘤區域性複發率。因此，即使是非浸潤型的良性胸腺瘤也具有潛在的惡性特徵。胸腺瘤周圍浸潤生長的比率為30%～60%。不管瘤組織在顯微鏡下表現如何或細胞結構如何，只要腫瘤出現浸潤性生長，就應歸為惡性腫瘤。事實上，在浸潤型胸腺瘤中，除個別病例胸腺上皮細胞非典型外，絕大多數腫瘤細胞均為良性表現。胸腺瘤浸潤到縱隔胸膜、心包、肺、淋巴結、大血管、神經以及胸壁中，必須在顯微鏡下得到證實，才能肯定為惡性。
少數胸腺瘤肉眼看與鄰近器官發生粘連，但顯微鏡下卻沒有惡性浸潤表現，這種情況，應歸為良性非浸潤型胸腺瘤。然而，這類胸腺瘤同包膜完整而與鄰近器官無粘連的胸腺瘤相比較，其長期生存率要差。
絕大多數胸腺瘤都是向鄰近器官浸潤，但也有胸腔內遠處轉移者。浸潤到膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更遠的區域，上腹部CT掃描，可幫助診斷。胸腔以外的遠處轉移，如骨骼、肝臟、中樞神經系統、腋窩和鎖骨上淋巴結，其發生率為3%～7%。
1良性胸腺瘤：術中所見腫瘤包膜完整，術後病理示無鏡下包膜浸潤及任何惡性組織病理學特徵。
2惡性胸腺瘤：術中所見腫瘤有外侵，術後病理示鏡下有包膜浸潤及惡性組織病理學特徵。
林震瓊1992提出：須特別警惕腫瘤因炎症粘連而錯判為浸潤性表現，認為其發生率可高達21.5%，因而提醒臨床醫師需十分重視術中冷凍切片檢查及術後病理組織學報道，以便對胸腺瘤的良惡性質及病人術後綜合治療與預後作出較為準確的判斷。
Maggi1991和Kornstein1988也強調指出：30%～60%的胸腺瘤的病例中，儘管其腫瘤病灶大小不一，儘管腫瘤瘤體鏡下細胞結構無法找到惡性依據，但只要在顯微鏡檢下找到腫瘤對鄰近結構腫瘤外侵的依據，則其胸腺瘤應明確診斷為惡性。若外科醫師在手術中認為腫瘤外侵，但在顯微鏡下找不到外侵的依據，此種損害仍應視為良性。其預後雖不及真正術中及鏡下均未見腫瘤外侵的良性胸腺瘤即IA期胸腺瘤，但與惡性胸腺瘤相比預後要相對樂觀的多。
4.惡性胸腺瘤胸廓內擴散途徑 惡性胸腺瘤區域性外侵只能限於其周圍最近的器官與組織，但臨床觀察到其也向胸廓內各結構擴散。Scatarige等1985記錄了19例患有晚期惡性胸腺瘤中有6例經膈肌直接向腹腔外侵。Zerhouni1982提出了惡性胸腺瘤胸廓內擴散的路線：前側位擴散在胸膜壁層內產生遠側植入物;區域性直接經胸膜侵犯肺部;後側位可直接侵入主動脈壁，以及透過縱隔腔的後部擴散圖8。
