耘博殿下
一治疗
对狼疮性肾炎的治疗，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为，临床症状轻微，肾小球结构正常或轻微病变，轻度系膜增生者，可用抗疟药、阿司匹林乙酰水杨酸或NSAID等治疗，可同时加用小剂量激素口服。膜型狼疮性肾炎，多用激素加细胞毒药物治疗，但要注意本型治疗后蛋白尿难以完全阴转，而病情发展多呈良性经过，因此，在治疗过程中，要防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。WHO Ⅲ型和Ⅳ型尤其是WHO Ⅳ型在临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，甚至出现进行性肾功能衰竭，多主张激素加细胞毒性药物联合治疗。下面的治疗方法主要针对表现为肾病综合征的LN。
1.糖皮质激素 自1948年肾上腺皮质激素首次被用于治疗SLE后，糖皮质激素简称激素目前仍然是治疗LN的传统药物。一般选择标准疗程的泼尼松治疗，即首始治疗阶段，予泼尼松1～1.5mg/kg·d，每天晨顿服，8周后开始减量，每周减原用量的10%，至小剂量0.5mg/kg·d时，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量隔天晨0.4mg/kg。现认为如终生服药可以减轻复发。有学者认为对肾病综合征型LN，如首始治疗阶段激素剂量不足则往往无效，肾小球损害会持续发展而导致尿毒症。对表现为重症肾病综合征或伴有急进性肾功能衰竭者，可先予甲泼尼龙0.5～1.0g加入生理盐水中静脉滴注，冲击治疗3天，再改为标准疗程泼尼松口服治疗。在激素治疗首始阶段，可配合滋阴降火中药，以减少外源性大剂量激素的副作用，在激素撤减至小剂量以后，酌加补气温肾中药，以防止病情反跳和激素撤减综合征。
2.细胞毒性药物 临床实践表明细胞毒性药物联合激素治疗较单纯应用激素治疗者疗效要好得多。常用的细胞毒性药物有：
1环磷酰胺CTX：在众多的细胞毒性药物中，环磷酰胺CTX是最为广泛用于治疗LN的药物。狼疮性肾炎患者用激素加环磷酰胺CTX治疗，对保存肾功能、减少肾脏死亡率较单纯使用激素治疗疗效更明显。重复肾活检显示，使用激素加环磷酰胺CTX治疗的患者，其肾脏狼疮活动指数和慢性指数均低于单纯应用激素的患者。激素治疗失败的患者，如加用环磷酰胺CTX也能取得良效。近年来有资料显示，大剂量静脉环磷酰胺CTX冲击治疗对肾脏的保护效果比口服为好，并且各种副作用反而更轻。静脉环磷酰胺CTX冲击疗法国外多采用每次0.75～1.0g/m2，每月1次，用6次后改为每3个月1次，共2年，同时口服小剂量泼尼松0.5mg/kg。对于高度狼疮活动者，也可采用2周冲击的方法，即在标准激素治疗的同时，予以环磷酰胺CTX8～12mg/kg加入生理盐水中静脉点滴或静注，连续2天，每隔2周冲击1次，至累积总量为150mg/kg后，改为每3个月冲击1次，直至病情稳定1～2年后可考虑停止环磷酰胺CTX冲击治疗。美国NIH研究小组的研究结果显示，长疗程环磷酰胺CTX治疗组环磷酰胺0.5～1.0g/m2静脉滴注，每月1次，6次后改为每3个月1次，共2年对保护肾功能、减少狼疮复发的效果明显好于短疗程环磷酰胺CTX治疗组环磷酰胺0.5～1.0g/m2静脉滴注，每月1次，共6次。
1998年Brodsky等报道静脉注射大剂量环磷酰胺CTX 50mg/kg·d，连续4天，配合重组人体粒细胞集落刺激因子G-CSF，而不移植造血干细胞治疗SLE获得成功。不移植造血干细胞能恢复造血功能的理论依据是骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶，可保护干细胞免受环磷酰胺CTX的细胞毒作用。此方法尚有待进一步的临床观察。
环磷酰胺CTX进入体内代谢后约20%从肾脏排泄，因此，当患者Ccr
2硫唑嘌呤：硫唑嘌呤azathioprine，Aza具有免疫抑制作用，其能直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积，此外尚有非特异性抗炎作用。有资料显示，激素加口服硫唑嘌呤Aza治疗与激素加静脉环磷酰胺CTX治疗具有相同的疗效，而且不良反应更少。但对本药的研究报道相对较少，有待进一步观察，另其对急性或严重SLE患者的疗效不及静脉环磷酰胺CTX。近年来多主张环磷酰胺CTX冲击治疗6～8次后改为口服硫唑嘌呤Aza治疗，待病情稳定后再考虑撤药。在常规免疫抑制药量2～2.5mg/kg·d下长期应用硫唑嘌呤Aza的副作用少见。
3.环孢素 环孢素cyclosporine A，CsA目前越来越多用于SLE，特别是LN的治疗。1989年Favre等报道了26例LN患者每天使用环孢素CsA5mg/kg治疗2年后，疾病活动指数、淋巴细胞活化指数明显降低，组织学显示狼疮活动指数和慢性指数也明显降低，尿蛋白明显减少，肾功能有轻度改善，并且减少了激素用量。Balletta等1992对两组LN患者进行环孢素CsA3mg/kg·d联合泼尼松与单独使用泼尼松治疗的对照研究，发现12个月后，尽管两组的Cer均无明显改善，但环孢素CsA治疗组尿蛋白从而2.7g/24h减少到0.3g/24h，而单用激素组尿蛋白从2.1g/24h增加至2.6g/24h。我院曾报道环孢素CsA与环磷酰胺CTX冲击疗法总体疗效相似，环孢素CsA能早期诱导LN临床缓解，减少激素和环磷酰胺CTX用量及其相应的副作用。我们也曾报告，在临床中对某些激素加环磷酰胺CTX治疗无效或因种种原因不能使用环磷酰胺CTX治疗的患者，采用环孢素CsA联合激素治疗成功。Hussein等1993用环孢素CsA治疗5例女性LN，其中2例孕妇也获得良好疗效，并正常顺产婴儿良好，因此有认为环孢素CsA可代替环磷酰胺CTX用于孕妇狼疮的治疗。一般环孢素CsA用量为5mg/kg·d，分2次口服，服用3个月，以后每月减1mg/kg至23mg/kg·d做维持治疗。在有条件测定血药浓度的单位，血药谷浓度应维持在250～350ng/ml。应用期间必须密切监测肝肾功能，另本药还存在着停药后极易复发的问题，且药费昂贵，目前仍暂不推荐作为第一线治疗药物。FK506是另一种与环孢素CsA具有相似作用机制的药物，但毒副作用低于后者，也有用于治疗SLE的报道。
4.霉酚酸酯 霉酚酸酯mycophenolate mofetil，MMF是一种新一代的免疫抑制药，其作用机制为：选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径，抑制T和B细胞增殖，抑制抗体生成;还可阻断细胞表面黏附分子合成，抑制血管平滑肌细胞增殖。1997年Corna等首先报道霉酚酸酯对实验性狼疮性肾炎治疗有明显效果，随后，有学者将之用于对CTX无效或不能耐受的狼疮性肾炎患者，蛋白尿明显减少，肾功能稳定。1998年国内也有报道用霉酚酸酯MMF治疗17例难治性Ⅳ型LN患者3～9个月，蛋白尿明显减少，重复肾活检示肾小球活动性病变显著减轻。近年我们应用霉酚酸酯MMF治疗LN，初步结果令人满意。目前，霉酚酸酯MMF对LN的治疗尚缺乏多中心、大样本、长时期的观察，有待进一步深入研究。由于霉酚酸酯MMF副作用轻，肝肾毒性小，无骨髓抑制作用，应用前景令人鼓舞。用量为0.5～1.5g/d，分2～3次口服。用药期间需注意血象改变及防止感染发生。本药昂贵，目前仍暂不宜作为治疗LN的第一线药物。
5.大剂量免疫球蛋白 自1981年Imbach等首次应用静脉注射大剂量免疫球蛋白IVIG成功治疗特发性血小板减少性紫癜以来，已陆续有应用于治疗SLE。Francioni对12例顽固性SLE患者用IVIG治疗，0.4g/kg，1次/d，连续5天，每4周重复1次，观察26～24个月，11例获得明显临床改善，并且未见不良反应。对某些重症LN患者;体质极度衰弱，肝功能差，白细胞、血小板低下，环磷酰胺CTX及激素应用有禁忌者;并发全身性严重感染者;SLE合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施。我们用IVIG已成功地抢救了不少危重的难治性LN患者。剂量尚未统一，多为0.4g/kg·d，每天静脉点滴，连用3～5天为一疗程，1个月后可重复。
6.血浆置换与免疫吸附法 对危害生命的SLE、暴发型狼疮、急进性LN、迅速发展的肾综、高度免疫活动者、常规治疗无效、或对激素免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌者可考虑应用。免疫吸附法对致病性免疫物质清除更好，目前多用蛋白A作吸附剂。一般每次按公斤体重除去40ml血浆，每周3次，共2～6周。此疗法须同时使用免疫抑制药，可预防或改善血浆置换后体内抗体产生反跳。但一个多中心对86例严重活动期狼疮性肾炎进行对照研究，未显示出该疗法对肾脏存活率和患者生存率有任何优越性，故尚需进一步观察。
1994年德国Christian-Albrecht大学免疫学疾病研究中心主任Euler。用血浆置换联合大剂量环磷酰胺CTX治疗重症SLE患者6个月后，获得停药和长期缓解的效果，并提出了SLE治愈的概念。方法是在治疗前3周停用免疫抑制药，在开始治疗前3天停用激素，然后进行血浆置换，1次/d，每次置换量为60ml/kg，连用3天。停用免疫抑制药和激素，并进行血浆置换的目的是激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对环磷酰胺CTX更为敏感。在第3，4，5天，静脉注射大剂量CTX500～750mg/m2·d，治疗期间，需密切注意血象变化，当白细胞计数2.0×109/L，当白细胞计数3.0×109/L，开始每天口服环磷酰胺CTX 50～350mg/d，将剂量调整为使白细胞计数保持在2.0～4.0×109/L，连续6个月。在第6，7，8天，予以静脉注射泼尼松龙3mg/kg·d。后改为口服泼尼松龙治疗，起始剂量为50mg/d，连服1周，再以每周减5mg的速度减量，在第3～4个月停用。
7.造血干细胞移植 对严重的顽固性SLE用预处理剂量环磷酰胺CTX对患者的造血细胞和免疫系统进行深层次清除，随后进行自体或异体造血干细胞移植，使患者体内免疫系统得到重建，有可能成为治愈SLE的方法。目前国内外均有报道用自体干细胞移植治疗SLE，Burt等用自体骨髓干细胞移植治疗SLE，病情显著改善可完全缓解，南京大学医学院鼓楼医院也报道了应用自体骨髓干细胞治疗1例顽固性SLE的经验。国外也有用同种异体干细胞移植治疗人类SLE的报道，但目前造血干细胞移植仍处于初步尝试阶段，尚待进一步的临床试验和总结。
8.其他 其他可能用于LN治疗的方法尚有：
1全身淋巴结放射治疗：20世纪80年代，有学者试用全身淋巴结放射治疗17例LN患者每4～6周2000rad，取得较好疗效。
2UVA-1放射：McGrath1994报道用波长为340～400nm的UVA-1放射治疗SLE，获得较好疗效，而且无不良反应。此方法尚待进一步研究。
3抗CD4单克隆抗体治疗：有报道用此抗体0.3mg/kg联合泼尼松50mg/d治疗1例难治性LN，3周后尿蛋白排泄明显减少，CD4数目下降。
4抗CD5单克隆抗体治疗：有报道用于治疗LN取得一定疗效。
5LPJ394：为B细胞DNA耐受原。经大宗的临床研究显示，可明显地降低血清dS-DNA抗体水平，并且相当安全。
6氟达拉滨Fludarabine：是一种新的免疫抑制药，可用于狼疮性肾炎的治疗，但有可能产生严重的骨髓抑制。
7T-B细胞共刺激信号抑制药：在活动期狼疮性肾炎患者，淋巴细胞共刺激信号异常增高对产生自身抗体有密切关系，抗CDl54B7抗体可阻断抗原特异性免疫反应。第二信号的合成抑制药细胞毒T淋巴细胞相关抗原4CTLA4-Ig也能达到相类似甚至更佳的效果。已证实这些抑制药的联合应用可有效地抑制T、B细胞而不会引起全身免疫抑制作用。最近，有报道对T细胞表达高水平CDl54的肾移植和狼疮性肾炎患者，抗CDl54治疗有效。
8补体抑制药：动物实验已经证实，对C5b的单克隆抗体可阻断C5b-9的膜攻击作用，减轻狼疮性肾炎的严重程度。该药物正用于人类的临床研究。
9抗凝治疗：包括肝素和其他抗凝药物、蛇毒安克洛酶Ancrod等。
10雄激素治疗：普拉睾酮去氢表雄烯酮用于NZB/NZW狼疮鼠后，蛋白尿出现的时间推迟，寿命延长。可能对轻症SLE有效。
11中药治疗：狼疮方的主要药物为白花蛇舌草、半枝莲、紫草、土茯苓、蜈蚣等。在用狼疮方的基础上，辨证论治地对主证分型加入其他中药治疗可有更好的疗效。
9.虽然免疫抑制治疗为狼疮性肾炎的主要治疗方法，但并非适用于每个病人，也不是所有狼疮性肾炎病人出现肾功能损害时均需上述的强化免疫抑制药治疗，LN的治疗应按个体化分级进行，其中肾活检病理检查对LN的治疗起着重要的指导作用。临床常根据不同情况选择治疗方案：
1系膜增生型LN：为最轻型，通常预后良好，不需要特别的治疗，除非其进一步发展成更严重的肾小球病变。
2局灶节段增生型LN：关于此型LN的预后及治疗方案的选择并不十分清楚。轻度的局灶性病变
3膜型LN：关于此型LN的治疗方案仍不十分肯定。无症状的病人通常无需治疗。那些有中等程度肾脏病变的患者可用泼尼松治疗，而对那些血肌酐水平增加或明显的肾病综合征患者，其治疗方法参照弥漫增殖型的治疗。有主张用环磷酰胺CTX脉冲治疗膜性LN，亦有研究指出激素、苯丁酸氮芥交替使用较单用激素具有更高的缓解率及较低的复发率。LN膜性肾病的预后可有不同，大多数此型病人可在5年内维持正常或接近正常的血肌酐水平。而那些伴严重肾病综合征或肾功能损害的患者，通常亦对免疫抑制药反应良好，肾脏10年生存率可高达93%，但亦可发生肾功能恶化。
4弥漫增生型LN：一般认为对于轻度的本型患者，可予以口服激素1mg/kg·d诱导，若8周内完全缓解，可逐渐减量至隔天0.25mg/kg·d维持，并监测有无LN的复发。若不完全缓解或对治疗无反应及肾功能进一步恶化时，则可予以静脉环磷酰胺CTX脉冲1次，随之遵行以下重症者的治疗方案。对较重的患者，则开始即予口服泼尼松1mg/kg·d同环磷酰胺CTX脉冲每月1次0.75～1g/m2联合治疗。通常此型LN在6个月内不会完全缓解，所以环磷酰胺CTX的脉冲可按每月1次，半年后3个月1次，直至病情缓解后1年。但此药应用过程中所引起的副作用严重骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱移行上皮细胞癌需十分小心。泼尼松则应逐渐减至维持量0.25mg/kg·d至少维持至LN缓解后3年。亦有采用激素脉冲甲泼尼龙1g/m2·d共3天，每月重复1次直至6～12个月加口服维持来治疗此型LN，但以激素加环磷酰胺CTX脉冲的治疗方案最常用，疗效亦较为肯定。总之，凡有此型的存在，就有强化治疗的指征。尽管如此，仍有一些病人最终会发展成肾功能不全。
5LN伴溶血性尿毒症、血栓性血小板减少或伴血清抗磷脂抗体阳性的血栓性微血管病变时，可考虑在泼尼松与细胞毒药物治疗的基础上加用抗凝药物或小剂量阿司匹林以减少血栓栓塞性并发症。如静脉注射肝素，剂量为75～100mg/d，一般2周为一疗程，也可予口服华法林等。双嘧达莫潘生丁为抗血小板聚集药，可长期配合应用，剂量为50～75mg/d。
6对于肾功能急剧恶化、严重高血容量、顽固性心衰病例则应采用紧急血液透析或腹膜透析等治疗，使病人渡过危险期，为其他治疗创造条件。对于病情呈慢性过程，病理改变亦以慢性为主者，一般不宜盲目地长期使用泼尼松及细胞毒药物，以防产生严重的致死性副作用。
对于一些临床难治性的LN通常为Ⅳ型，除了通常所采用的激素、环磷酰胺CTX及硫唑嘌呤外，尚可采用其他的治疗方案如血浆置换，静注ⅣIgG、环孢素、霉酚酸酯MMF、及全身淋巴结照射等，但这些治疗各有局限，且远期疗效不明，有的尚处于探索阶段，采用时需根据实际情况慎重考虑。
中草药配合激素治疗，具有减少激素副作用、改善自觉症状、调节机体免疫功能的特点，并可减轻病人惧怕长期应用激素的心理因素，可作为其他治疗取得疗效后长期维持巩固的方法。
7LN出现肾功能衰竭的治疗：LN患者出现肾功能衰竭，并不一定是由于肾小球硬化、肾单位废用等解剖学病变所致，而可能是由于LN发作时的活动性炎症，以及炎症引起的肾内血管收缩等因素，引起肾功能恶化，故经妥善治疗后，肾功能有可能好转而停止透析。对在下列情况下的LN应考虑予以积极治疗：
①短期内进展至肾功能衰竭的患者。
②影像学显示肾脏未缩小者;多数肾小球硬化，间质纤维化。
③LN病史未超过2年者。
④有明显活动性病变的LN透析患者。
有条件的应对上述患者行肾穿刺活检，如有明显狼疮活动的组织学改变，则是予以积极治疗的强烈指征。对这样的患者，在透析治疗的支持下，予以标准激素按疗程治疗，配合环磷酰胺CTX和中药治疗，肾功能可得到明显改善，约84%的病人能脱离透析，其中半数病人能恢复正常工作。因此，临床上应提醒每位医生对这部分患者的治疗，以免丧失良机。当病情活动完全静止后一般建议透析1年以上，可做肾移植，持续缓解的SLE病人中，移植后移植肾LN复发十分少见。
二预后
目前，随着对LN诊断和治疗的进步，LN的预后已大为改观，局灶增生型肾损害者5年存活率可达75%～80%，膜性肾病者，5年存活率约85%，弥漫增生型LN预后较差，特别是伴有高血压和氮质血症者，在20世纪70年代，5年生存率仅约25%，近年来由于激素和细胞毒药物的联合应用以及良好的活动性监测，多个医疗中心报告5年存活率超过80%，10年存活率超过60%。LN的主要死因是肾功能衰竭、狼疮性脑病及合并感染。LN的预后与下列因素有关：
1.年轻男性发生肾衰的危险性高。
2.氮质血症缓慢进展预示慢性不可逆肾衰的来临。肾功能急剧下降表示存在活动性、可治性或潜在可逆性。
3.持续性低补体血症预示LN易发展至肾功衰竭。
4.及时控制LN活动可明显改善其预后。
5.肾活检慢性指数与慢性肾衰的发生呈正相关。
