嘉許郎
輸卵管積水的診斷臨床上常用的有造影，超聲和腹腔鏡。
輸卵管造影：是目前確診輸卵管積水的最簡便可靠的方法 ，x線顯示，輸卵管全程顯影並見傘端曾粗擴張，20分鐘後延遲片示雙側輸卵管殘留影，盆腔內無造影劑彌散。超聲診斷：某些輸卵管積水可以在超聲上顯示出來，但是 超聲只能提示有液性暗區而不能最終確診是否有積水，多在驗證的急性期顯示出來，超聲示子宮一側或者雙側出現不規則液性暗區，呈臘腸狀，管內可見異常回聲等。腹腔鏡可以直接確診輸卵管積水，在腹腔鏡下可以看到傘端和周圍的粘連情況已經判定輸卵管的功能，但是由於腹腔鏡是有創檢查且費用昂貴，一般不做為首選檢查，多在造影確診後治療時應用。
其它還有一些醫院用通水等檢查方法，由於風險大已經被淘汰。
輸卵管積水的治療：輸卵管傘端造口術
輸卵管造口術適用於輸卵管近端通暢，遠端有積水、閉鎖的病人。
1手術方法：腹聯鏡下輸卵管造口手術首先充分遊離輸卵管與其他組織的粘連。經宮頸行輸卵管通液，使遠端閉鎖的輸卵管傘端彭大，用無損傷抓鉗將輸卵管固定於子宮宮底。儘可能在原輸卵管開口處用二氧化碳鐳射或微型剪刀作十字切口。如原開口無法辨認，可在輸卵管壁最薄處無血管區作“十”字切口。將抓鉗放入切口反覆開合幾次至切口大小滿意為止。切口方向儘量朝向卵巢方向，以便日後拾卵。用無創傷鉗抓住新切口處的輸卵管內膜，使其向外翻出。為使切開的瓣膜保持外翻的狀態，防止新切口再度粘連，可用散焦鐳射，或低功率微型雙極電凝處理新切開瓣膜的漿膜面。使其表面組織皺縮達到使切緣外翻的目的。也可用4一0可吸收線直接將切開之瓣膜外翻縫合於輸卵管漿膜面。術中持續用含肝素的林格乳酸液5000U/L沖洗創面。術畢盆腔可放入乳酸林格液，或透明質酸鈉以及抗生素、糖皮質激素和解痙類等藥物以防止粘連發生。術中若發現輸卵管有周圍粘連時可行輸卵管周圍粘連分離術以使其儘可能恢復期正常的生理功能，這裡我再順便講一下腹腔鏡下輸卵管周圍粘連分離術的操作方法：
輸卵管卵巢粘連鬆解術：輸卵管、卵巢粘連在不孕症、慢性盆腔痛的病人中十分常見。多由感染、子宮內膜異位症及既往手術所致。通常附件會固定於闊韌帶後葉或側盆壁。輸卵管傘端往往被包裹。嚴重時附件可被包裹在子宮直腸窩內，手術時極易損傷腸管。
手術方法：為使手術能夠順利進行，多需3～4個腹部穿刺點。在進第1個穿刺套管時，應特別小心，防止對粘連的腸管、網膜造成損傷。腹腔充氣、置鏡成功後，應在監視器下插入其他附屬套管。盆腹腔內如有腸管的粘連，應先將其分離，然後把腸管推向病人頭端，此時盆腔臟器可完全暴露。首先看清輸卵管、卵巢與周圍器官的關係，粘連的性質、範圍、程度。一般先鬆解卵巢的粘連，卵巢鬆解後輸卵管多也能隨之遊離。
操作時應使用無創抓鉗牽拉欲分離部位二側組織，使之保持一定的張力。對薄的無血管粘連帶可直接用剪刀剪開。而厚的有血管粘連帶應先用雙極電凝後再切斷。粘連鬆解的另一辦法是使用水沖洗分離法。這需要專用的衝吸泵。它可直接將疏鬆的粘連分開。而對於較緻密的不同器官間的粘連如腸管、卵巢等，它可形成剝離面或在粘連之中產生潛在的腔隙以利於下一步的銳分離，減少損傷。
對於卵巢與輸卵管本身的粘連，特別是輸卵管傘端的粘連應特別小心。儘可能避免對卵巢表面和輸卵管傘的損傷。否則術後又會形成新的粘連。此時，可將乳酸林格液注入子宮直腸窩內，使卵巢輸卵管漂浮其中，清楚看到卵巢表面和輸卵管傘的膜狀粘連。鉗夾粘連帶用微型剪刀剪除之。此處粘連帶多無血管，因此儘量不用電凝或鐳射。因其可產生熱損傷而形成新的粘連。手術完成後盆腔內可放人乳酸林格液150～200ml或透明質酸鈉一支預防術後粘連。
具體操作步驟如下：
1、術前常規準備，安置尿管和經陰道插入子宮一個造影管。這個造影管是術中用的，用以檢查術中輸卵管是否通暢及使遠端閉鎖的輸卵管傘端彭大以便於操作。
2、按常規切開腹壁各層，探查盆腔後，提輸卵管於手術野，取輸卵管遠端做十字形或*形切口。
3、紋式鉗輕輕提起切口的邊緣。
4、經造影管注生理鹽水與美藍液檢查輸卵管是否通暢，觀察輸卵管管腔內粘膜皺襞是否豐富，組織是否健康。
5、將輸卵管粘膜面翻出，在無血管區管壁上作數個短的縱形切開，使之成花瓣狀或者類似自然傘形態。
6、用4―0無損傷可吸收縫線仔細地將輸卵管粘膜面與漿膜面間斷縫合，使輸卵管的切口邊緣無出血，而又有自然傘形態。
7、保留抗生素、透明質酸酶、糖皮質激素和解痙類等防粘連的藥物。
8、查無滲血後常規關腹，術後三天行宮腔注藥以鞏固治療。
2術式評價：該手術本身並不複雜，難度不大。造口成功的關鍵是新形成的瓣膜要保持在外翻的狀態，並維持其通暢性。手術操作儘可能精細，避免對輸卵管漿膜、黏膜造成新的損傷。儘管如此，仍很難完全避免術後發生新的粘連。影響術後妊娠與否主要取決於術前輸卵管病變的深度與廣度。如果輸卵管與周圍廣泛粘連或管壁全層受累、增厚變硬或內膜形成瘢痕，即使手術使輸卵管的通暢性得以恢復，即手術成功，但由於輸卵管拾卵功能無法恢復，術後妊娠的機會仍很小。總的術後妊娠率為20 %左右，宮外孕發生率為5%～18%。對嚴重粘連，術後二年仍未妊娠則應行試管嬰兒技術。因此專業醫生術前透過經X線的輸卵管造影檢查片子的閱讀來正確預測輸卵管術後功能恢復如何就顯得至關重要了。如考慮到術後功能恢復較差應放棄輸卵管造口術治療，以儘可能的減少與避免患者不必要醫療損害與風險。如果你透過經X線的輸卵管造影檢查診斷為輸卵管積水，你可以把你的子宮輸卵管造影檢查片子透過數碼相機拍下來發到中華輸卵管專業網的輸卵管專業論壇bbs.91zn.cn上，讓我們的輸卵管專業醫生對你的子宮輸卵管造影檢查片子進行詳細的閱讀，以瞭解是否適合於輸卵管造口術。
術中操作要點如下：
1手術力求經細輕柔，用11號刀尖或小解剖剪刀分離粘連，切忌撕拉，切開輸卵管漿膜及系膜時勿損傷系膜內的血管，以防影響血液供應。
2任何一種造口方法，造口部分均應開口於卵巢，尤其是壺腹部造口更應緊緊貼近卵巢以便於拾卵。
術後處理：
1用廣譜抗生素至少1周，酌情用抗組織胺藥物，減輕手術部位水腫。
2術後三天可酌情行輸卵管通液術以鞏固療效，但沒必要反覆通液治療，以防增加創傷和感染及傘端再次梗阻後導致輸卵管傘端破裂的可能。
主要併發症就是有宮外孕的可能，所以傘端造口術後懷孕的患者應及早查B超以排除宮外孕的可能。
為什麼說輸卵管傘端積水造口術後的妊娠率只有20 %
這個問題首先應從輸卵管傘端的生理功能談起：輸卵管傘部由漿膜、平滑肌和粘膜組成，位於壺腹部的遠端，如一把撐開的傘覆蓋於卵巢的表面。它的頂端為輸卵管腹腔端的開口，直徑為1～1.5cm。傘部肌纖維稀少，但粘膜皺摺豐富。粘膜上皮由纖毛細胞和分泌細胞組成。正常情況下，粘膜上皮細胞的纖毛細胞佔60%以上，且纖毛的運動朝向宮腔，這種纖毛的擺動有助於卵子的輸送。卵子的撿拾通常是透過輸卵管傘端纖毛和卵巢表面的直接接觸來實現。這時，卵巢韌帶和輸卵管傘必須動作協調，與卵巢系膜和輸卵管系膜一起，使卵巢的轉動與輸卵管傘在卵巢上的動作互相配合，使卵子能順利進入輸卵管。
所以影響輸卵管造口術後妊娠率低的主要因素是因輸卵管炎症可能會破壞輸卵管傘端的粘膜與纖毛細胞，對於嚴重輸卵管傘端積水的患者，有時即便傘端造口成功，也因纖毛的破壞而影響其正常的拾卵功能從而影響受孕。其次就是傘端造口術後傘端還有再次粘連梗阻的可能。傘端造口術後若在不避孕的情況下觀察半年不懷孕可重做子宮輸卵管造影檢查以瞭解輸卵管的通暢情況，如輸卵管傘端再次梗阻只有做試管嬰兒。對於傘端造口術後透過造影複查輸卵管亦通暢的患者，若在排除排卵、男方精子質量及免疫等因素觀察至2年不孕者也應做試管嬰兒治療。對於確診為輸卵管結核者，應放棄手術治療。雙側輸卵管積水直徑3CM以上者，術後即使管道通暢，其功能亦很難恢復，受孕機會極少。
對於輸卵管傘端造口術是開腹效果好 還是是腹腔鏡下傘端造口術好
腹腔鏡下傘端造口術屬於微創，手術傷口小、組織損傷小，病人恢復快，住院期短，術後疼痛及腹脹輕，胃腸功能恢復快。一般患者術後當天即能下床活動，進食，自行小便。但是腹腔鏡的缺點也很多，因為腹腔鏡是在螢幕下操作其精細程度相對開腹來說差一些。腹腔鏡手術的費用高，需要4000-5000元有的醫院高達上萬元，一般的家庭承受不了，而且腹腔鏡操作過程中用了電凝電燒本身對輸卵管組織就有一定的破壞。開腹傘端造口術是在直視下用手親自操作的，其精細程度較腹腔鏡稍高，對輸卵管自身的損傷與損害較小，功能恢復較腹腔鏡手術稍高，術後妊娠率稍高。但由於要全層切開腹壁，對機體的創傷相對較大，費用較低。 兩種的術後成功率差不多都是20%左右。
