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文/北京同仁医院 眼科中心主任 王宁利
北京同仁医院 眼科主治医师 王怀洲
青光眼的治疗常见的手术有哪些？
根据青光眼的种类不同，其手术方式也不尽相同。
1. 对于先天性青光眼患者，最常用的手术方式是小梁切开术。采用小梁切开刀，做120度范围左右的小梁切开。也可以选择微导管引导下的360度小梁切开，切开的范围更大，手术效果更确实。
2. 对于闭角型青光眼，如果房角关闭的范围小于180度，可以做激光周边虹膜切除术，也可以采用手术方式行周边虹膜切除术。如果房角关闭范围大于180度，应该行小梁切除术。
3. 对于开角型青光眼，可选的手术方式较多。可以选择选择性激光小梁成形术(SLT)，也可以做小梁切除术，或者非穿透性小梁切除术，express青光眼引流器植入术，青光眼引流阀植入术或者schlemm管成形术治疗。
青光眼术后眼压正常时视力能否恢复正常，大概要多久？小梁切除术后视力下降的原因是什么？
青光眼是一种进行性神经损伤性疾病，是不可逆的，目前是全球第二位的致盲眼病(是第一位)，是第一位的不可逆性致盲眼病。因此，在目前情况下，一旦得了青光眼，并发生了视神经损伤，任何治疗方法都不能使病情逆转、使视神经恢复到正常状态。青光眼手术的目的，是降低眼内的压力，防止高眼压继续对视神经造成损伤，从而减缓或终止青光眼病情的进展，保留住目前的视力。手术的直接目的不是为了提高患者的视力。
一般情况下，青光眼手术对视力也不会有太大的影响，手术后的视力同术前应该一致。但是手术本身毕竟对眼睛的正常结构产生了干预，短时期内可能会对视力产生一定的影响，但不会产生实质性的损伤。手术后短时期的视力改变通常由如下原因引起：
1. 青光眼的手术，需要做结膜和巩膜的切口，缝合时，根据病情的需要，可能会有角膜缘缝线，由于缝线的张力，可能会影响角膜的形状，使角膜轻度变形，也就是说会对角膜曲率产生一定的影响。而局部角膜曲率的改变可能造成，从而影响了屈光状态造成视力下降。但这些改变都是暂时的，在缝线拆除后(一般在术后两周左右)，绝大多数患者的角膜曲率会恢复到原来的状态，视力也就恢复了。
2. 青光眼术后，由于缝线摆动、摩擦等原因，可能会造成角膜上皮的少量剥脱，造成患者怕光流泪，会造成视力下降。随着缝线的拆除(一般在术后两周以内)，角膜上皮的恢复，视力会逐渐恢复。
3. 对于行小梁切除术的青光眼患者，手术后由于滤过泡的存在，造成眼表面高低不一，会对眼表的泪膜分布产生一定的影响。如果滤过泡比较接近角膜，也可能会对角膜曲率产生一定的影响。影响的大小，视滤过泡隆起的范围的高低程度而定。除非比较大的滤过泡，一般不会明显影响视力。如果产生了影响，一般等术后3个月滤过泡稳定后，影响也就不会再发生改变了，可以通过佩戴眼镜的方法，矫正这部分改变，而使视力恢复。
4. 手术后早期，由于术后炎症反应、及可能存在的少量前房出血等原因，可能造成房水浑浊，影响视力。等炎症反应消失、血性房水被吸收，房水清亮后(一般不超过术后10天)，视力就会恢复。
5. 手术后早期，如果滤过过强，眼压偏低、前房偏浅或者前房消失，由于晶体位置的相对改变及眼球长度的变化以及角膜张力的变化，会造成视力下降。但随着前房深度的逐渐恢复、眼压的升高，视力也会逐渐恢复到原来的水平。时间的长短视病情恢复的快慢而定。
6. 手术后，如果持续滤过过强，眼压持续小于5mmHg，会造成黄斑水肿及脉络膜水肿，如果不能及时治疗，持续时间超过一个月以上，可能会造成永久的视网膜损害而产生视力下降，称为低眼压性黄斑病变。
7. 对于青光眼造成的视神经损伤而产生的视野缺损、视力下降，手术后即使眼压降至正常，多数患者视力仍不能恢复。但对于部分婴幼儿、儿童青光眼患者，由于其视神经本身的恢复能力较强，部分由于长期高眼压造成功能抑制但并没有完全死亡的神经节细胞及其轴突，可能会恢复到正常状态，所以，其视野及视力可能会有少许改善。
青光眼术后视力下降能恢复吗？
如上所述，青光眼手术的目的，是降低眼内的压力，防止高眼压继续对视神经造成损伤，从而减缓或终止青光眼病情的进展。手术本身不能提高患者的视力。因此，手术后视力不提高是正常现象。手术后视力继续下降，除了上述的短时间的视力改变因素外，还可能存在以下因素：
1. 抗青光眼术后，病情仍有进展，视神经仍然有进行性损伤，从而导致视力继续下降。原因可能是术后眼压没有得到有效的控制或者下降的幅度不足，相对于患者视神经损伤的程度来说，眼压值仍然偏高，偏高的眼压造成视神经损伤持续性进展。如果是这种情况，必须通过降眼压药物或者再次手术治疗，以达到控制眼压的目的。眼压得到有效控制后，多数患者病情就会得到控制，病情不再继续进展，视野缺损和视力就不会再继续下降。
2. 但对于少数患者，尤其是对于晚期患者或者正常眼压性青光眼患者，即使眼压得到适当的控制，病情仍然在进展，视神经不断损伤，视力继续下降。这部分患者，视神经损伤的因素除了眼压以外，可能还存在供血不足、颅内压偏低等因素。因此，除了积极降低眼压外，还要进行眼球血液供应及颅内压测量等相关检查，发现问题后及时给予治疗，才能防止病情进一步发展。
3. 青光眼手术多见于中老年人，这些患者多存在着不同程度的白内障。手术后，随着年龄的增长，白内障也会不断的加重，造成视力的进一步下降。在少数的患者，抗青光眼术后，由于房水流出途径的改变及手术后炎症等因素，白内障进展可能会加速，晶体混浊程度增加，视力下降会加快。对于此类患者，如果白内障加重到一定程度，影响了患者的生活或工作质量，就可以考虑做白内障手术，将浑浊的晶体换成透明的人工晶体，这样，由于白内障造成的视力下降，就可以通过白内障手术而得到恢复。但由于青光眼造成视神经损伤而造成的视野缺失和视力下降，并不能得到恢复。
