留云琦巧
●30岁以上的女性筛查，建议HPV检测和宫颈细胞学检查联合筛查
●所有卵巢实性肿块或大于5cm的囊肿都应立即手术；长在黏膜下的，无论多小，即使没有症状，也应及时手术
主讲嘉宾
广州市妇女儿童医疗中心妇科部主任、医学博士、教授石琨
关于HPV
女性一生有四成机会感染HPV
宫颈癌是目前对女性健康威胁最大的之一，也是目前唯一病因明确、可以早期预防和治疗、可以彻底根除的癌症。医学界发现，99.8%的宫颈癌由人乳头瘤病毒(简称HPV)引起。HPV主要通过性途径传播，由于直径只有50纳米，可以穿透避孕套的孔径。女性在一生中累计有40%的几率感染，18~28岁女性由于性行为活跃，4%~15%人感染有HPV。
但是，并非每一个感染HPV的女性都会罹患宫颈癌。首先，是否发病和许多因素有关。HPV有100多种亚型，其中13种是高危亚型，感染了这些亚型，发展为宫颈癌的风险更高。性生活开始得早、多性伴、分娩次数多(包括、等会对宫颈产生刺激的行为)、吸烟、使用口服避孕药的女性，都有更高的宫颈癌发病率。“发病还和个人体质、遗传因素有关系。并非品行端正、专一性伴的‘良家妇女’就不会患病，一样要注意。”石琨提醒。
其次，由于HPV感染在很多时候只是一过毒感染，在人体免疫系统正常时，平均8个月就会自动清除。只有持续的HPV感染会使病情进展，28%的感染者会发展为，即宫颈癌的癌前病变，中间大约花时8~24个月，即使到了此时，病情仍有机会逆转。但假如错过这个时机，经过8~12年，早期宫颈癌就会找上门。数据显示，如果不加干预，大约1%~2%的感染者最终会罹患宫颈癌。
如果怀孕了才发现宫颈上皮内瘤变怎么办？石琨表示，怀孕时免疫力低下，容易导致HPV感染，而且体内激素水平改变，对细胞学的检验结果要慎重看待，大部分孕期患者都是轻度不典型增生，只有14%是中重度，建议只需观察，产后复查再进行处理。
值得注意的是，随着性观念的开放，近年来宫颈癌有明显年轻化的趋势，“我治疗过最年轻的病人只有22岁。计算起来，10多岁就开始有性行为了。”石琨说。
30岁后筛查建议
HPV检测和细胞学检查联合
石琨介绍，宫颈癌会表现为阴道排液增多、性生活后出血等，出现这些症状，都需要及时就诊。对于长期分居或没有性生活的女性来说，症状可能不容易发现。
实际上，从HPV感染发展到宫颈癌，中间约有10多年时间，足够我们发现异常并加以阻断，而不是等到癌症出现症状才警惕。而干预的关键点在于发现HPV感染状态。
宫颈癌筛查分为高危型HPV DNA检测、宫颈细胞学检查、阴道镜检查、子宫颈活组织检查、子宫颈锥切术等手段，并非一开始就要用齐所有手段。石琨介绍，30岁以下女性，由于HPV感染有可能自然清除，此时做HPV检测意义不大，还可能徒增恐慌，因此建议只进行宫颈细胞学检查，假如有异常，才做HPV检测，“宫颈细胞学检查现在技术改进了，使用宫颈刷，医生在宫颈处轻轻刷10圈，就能采集到需要的细胞。”
30岁以上的女性，建议HPV检测和宫颈细胞学检查联合筛查。假如只有HPV是阳性，不要过于恐慌，可以隔一年后重新检测，假如变为阴性就不需担心。如果宫颈细胞学检查和高危型HPVDNA监测同时异常，才做阴道镜取活检。
如果宫颈上皮内瘤变出现轻度不典型增生，即CIN1、LSIL，有60%可以自然消退，可以观察两年，但某些情况下也要进行宫颈锥切术。中度到重度的不典型增生，即CIN2、CIN3，又称HSIL，要进行物理治疗或者宫颈锥切术。如果宫颈锥切结果显示为浸润癌后续应按处理。若结果显示未发现浸润病灶，术后仍然要按照医嘱定期随访。
过了最佳接种年龄
HPV为阴性也可以打疫苗
HPV疫苗何时在内地上市广受父母关注，记者从不同场合得知，专家们估计时间将会在一两年内。但是，也有部分等不及的已经奔赴港澳地区接种疫苗。世界卫生组织推荐的HPV疫苗最佳接种年龄为9~13岁，即在有性生活、感染HPV之前接种。那么，成年女性是否可以接种呢？石琨表示，假如做了HPV检测，结果为阴性，也可以接种，“但是，如果你半年内有怀孕计划，建议不要接种了。”
她还提醒，由于HPV病毒有100多种亚型，疫苗不可能提供全覆盖的保护，目前的疫苗主要覆盖16亚型、18亚型等HPV的高危亚型，能预防70%的宫颈癌。因此，接种了HPV疫苗不代表100%免疫，只意味着患宫颈癌风险大大下降，同样需要定期筛查。
关于宫颈糜烂
正常生理现象 一般不需处理
受一些医疗机构的宣传影响，一些女性心目中的宫颈糜烂十分可怕，实际上，它并非真正指宫颈处糜烂了，更恰当的名字是“柱状细胞上移”。石琨介绍，宫颈部位有两种不同类型的细胞：靠近阴道的鳞状上皮细胞以及靠近子宫的柱状上皮细胞。前者看上去光滑，颜色较暗，而后者由于只有一层，肉眼看上去红红的。两种上皮细胞的交界位置，容易受到生理周期中激素水平变化的影响往上移，柱状上皮细胞覆盖的宫颈，看上去就像发生了“糜烂”的样子。
“因此，宫颈糜烂是生理现象，一般不需要治疗。除非糜烂面特别大、渗出液多才需要干预，冷冻、激光等方法都可以处理。但后如果仍然发生宫颈糜烂，需要警惕。”石琨表示，由于宫颈糜烂听上去骇人，有的不正规医疗机构，使用治疗的手段冷刀锥切术(LEEP)来治疗宫颈糜烂，但由于这种治疗创面比较大，不建议用于常规治疗宫颈糜烂。
关于子宫肌瘤
长在黏膜下的无论多小都应手术
“女性子宫肌瘤的发病率在30%左右。”石琨说，子宫肌瘤是一种常见的女性疾病。在尸检中，子宫肌瘤的发病率甚至达到50%，也就是说，两个女性中就可能有一个患有子宫肌瘤。“这是因为有的患者长了子宫肌瘤，因为没有症状，自己都不知道。”
“子宫肌瘤究竟要不要手术呢？”石琨说，她在临床上遇到的病人，有两种情况，一种是认为等到绝经了，肌瘤就萎缩了，因此不用管它；但有的患者一听有肌瘤就非常紧张，要求马上住院手术。
“但其实，即使查出子宫肌瘤，也不必紧张。是否需要手术，跟它的大小和长的部位有很大的关系。”石琨介绍，60%～70%的子宫肌瘤长在肌壁间，20%的子宫肌瘤长在浆膜下，10%～15%的子宫肌瘤是长在黏膜下的，也就是向子宫内部长的。石琨说，一般情况下，长在肌壁间的子宫肌瘤，如果小于4厘米且没有症状，不必手术，尤其是在生育前，以避免子宫瘢痕；如果大于4厘米，可以选择手术。
“还有一个问题是，怀孕以后发现肌壁间子宫肌瘤怎么处理？”她说，由于孕期的雌激素高，子宫肌瘤通常在期会长得很快，可能会长到8～9厘米。但是，如果在医生的监控下没有太大的问题，就尽量等分娩以后再处理。
对于浆膜下的子宫肌瘤，一般不会有症状，不必马上做手术，只有当肌瘤大到影响排尿如夜尿增多、排尿次数增多时或导致大便改变，如、排便不尽时，才需要手术。
她特别提醒，长在黏膜下的子宫肌瘤，无论多小，即使没有症状，也要及时手术。“因为宫腔的容积只有5毫升，因此，哪怕肌瘤只有1厘米，也会导致月经增多、月经期延长、、疲劳等。”
关于卵巢肿瘤
绝经后皮肤突然变得越来越好需警惕
卵巢肿瘤也是女性常见的之一。石琨说，卵巢肿瘤可能是良性，也可能是恶性。良性肿瘤一般没有症状，除非出现并发症。恶性肿瘤临床早期也没有症状，即使是晚期，其症状也常常没有什么特异性，因此，鉴别其良性和恶性相当困难。
由于长在腹腔很深的地方，位置隐秘，很难摸到，因此，经常是一发现就是晚期，而且，更让人头疼的是，无论是小女孩还是老人，都有可能长卵巢肿瘤。“因此，卵巢癌致死率占各类妇科肿瘤的首位，五年生存率仅20%～30%。”石琨说，因此，一定要注意定期检查，早发现，及时排除恶性。“最好一年做一次超声检查。”她提醒，通常情况下，出现以下症状，需要警惕卵巢癌：较久的卵巢功能障碍；长期不明原因的消化道或泌尿道症状；幼女卵巢增大；以前怀疑为卵巢肿瘤，现在迅速增大、固定、变硬等。
石琨表示， 所有卵巢实性肿块或大于5cm的囊肿都应立即手术。生育年龄的女性，如果有小的附件囊性肿块，观察2个月，还没见缩小者，也考虑为肿瘤，观察期间，如果有增大，应及时进行手术。此外，性肿块，尤其怀疑盆腔结核或性的肿块，如果经过治疗仍然无效，又不能排除肿瘤，也最好进行手术探查。
她还提醒，绝经后的女性，如果皮肤突然变得越来越好，又出现阴道出血，也要警惕。“这说明雌激素分泌增多，而雌激素水平升高，很可能是。”
关于阴道炎
没有性生活也可能患阴道炎
“春天，尤其是近期回南天增多的时节，女性还要当心一种常见的女性生殖道感染疾病，那就是阴道炎。”石琨说，阴道炎主要是外阴、阴道感染假丝酵母菌所致。
“75%的女性一生之中至少患一次外阴阴道假丝酵母菌病。”她说，有的患者以为自己是被老公的感染了。但实际上，假丝酵母菌病与脚气的霉菌、真菌感染不一样。女性的阴道里本来就有假丝酵母菌，当阴道内的PH <4.5时，即使有假丝酵母菌寄生，也是无症状的。“这是一种条件致病菌，只有在条件适合时，才会诱发症状。”
石琨介绍，即使没有性生活，也可能得阴道炎，九种人群最容易患病：一是孕妇；二是使用雌激素者；三是患者；四是术后大量长期使用抗生素者；五是长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素者；六是免疫缺陷综合征或抵抗力下降者；七是胖人；八是经常穿化纤内裤的人；九是会阴部温度、湿度增加者。“霉菌尤其喜欢湿度高的环境。最近天气比较潮湿，会阴部温度、湿度都会增加，因此，一定要注意别穿化纤内裤，最好穿棉质内裤，透气好。”
在阴道炎的治疗上，石琨介绍，首先是去除诱因，如果症状不是太严重，一般可使用抗真菌药物，并以局部用药为主。“一般不需要对性伴同时治疗，除非性伴侣患有真菌性龟头炎。”而症状严重的阴道炎，则需要遵医嘱坚持服药，否则很容易复发。“如果一年发作四次以上，就算是难治型的阴道炎了，治疗起来起码要一年时间。因此，一定要注意别让普通的阴道炎变成难治型阴道炎。”石琨提醒说。文/广州日报记者伍仞、黄蓉芳 通讯员易灵敏、周密、张梅芳
